大象和冰箱：3cm的胃石和1.9cm的幽门

胃石中最多见的植物性胃石，通常由不可消化吸收的纤维素等物质聚合而成，其他胃石类型还有毛石（多发于Rapunzel综合征患者）、乳酸石（多发于配方奶粉喂养的婴幼儿）等。治疗其他疾病服用的硝苯地平、消胆胺、抗酸药等，以及坚果、面团、黏合剂等都会加速胃石的形成。预防胃石形成的保护性措施有低纤维素饮食、胃肠动力药、心理支持。 

胃石形成后，可能随着胃的收缩与蠕动进入小肠，大多数滞留在回肠止部近空肠的位置，以腹痛（49%-100%），上腹部不适（80%），恶心呕吐（35%-78%）以及小肠梗阻（94.73%）为主要症状。 

小肠梗阻患者入院时通常因呕吐致血容量低、电解质紊乱。所以，入院时首要治疗为胃肠减压、静脉补液和纠正电解质紊乱。Akcakaya等提出代谢障碍也会导致梗阻，延迟此治疗会显著增加发病率和死亡率。 

大多数胃石引起的小肠梗阻需要手术治疗，选择如下：

1、胃石粉碎随后向远端挤压使其进入结肠

2、肠切开取石术 

3、肠切除术在小肠坏死和胃石崁顿小肠壁无法分离时可采用。

胃石并发的发生率为17%-21%，复发率13.8%，所以术中应常规探查，明确有无其他胃石。腔镜手术治疗同常规腔镜手术的优点类似：住院短、恢复快、术后疼痛轻、肠粘连轻。腔镜手术的应用需考虑胃石大小，粘连程度，小肠梗阻和手术操作区域的视野。 

来自土耳其埃尔津詹大学的Arda Isik等最近报道了一例植物性胃石致小肠梗阻的患者，相关的文章发表在2014年7月的American Journal of Case Reports杂志上。

该女性患者30岁，既往因脑膜炎后遗症致精神性疾病。入院时主诉恶心、呕吐，无法进食，无排便异常但近期排便减少。查体发现右上腹肌紧张，肠鸣音减低，血常规及血生化正常。立位腹平片见小肠气液平，CT示小肠梗阻（图1），胃镜未见异常，幽门直径19mm，正常范围。患者入院诊断为小肠梗阻（Small Bowel Obstruction, SBO）。 

图1 腹部CT扫描图像 

由于患有精神疾病，患者未行胃肠减压，住院对症治疗96小时后，行手术治疗。腹腔镜探查示小肠梗阻，考虑到肠穿孔风险，开腹手术。术中见小肠（2m）从屈氏韧带起呈扩张，直到回肠梗阻的位置（图2 呈现近端扩张，远端正常的状态），回肠壁胃石梗阻处切开取出长10cm直径3cm的树根胃石（图3）。患者ICU留观1天后转到外科病区，术后7天出院，随访1年未再复发。 

图2 术中所见的小肠梗阻 

作者报道的病例没有手术史，术前硬粪块、肿瘤、植物胃石都被纳入考虑。尽管腹部放射检查可以诊断小肠梗阻，但不能明确胃石。超声检查则主观性很强，且易受肠腔空气影响。该病例中，虽然术前联合应用超声和CT检查，但梗阻的病因术中才得以明确。 

图3 树根胃石标本 

而本例中最特别的在于胃石的直径3cm与幽门口直径1.9cm的差异，作者认为胃同向蠕动和胃收缩时的高压可以使树根胃石通过幽门。