胃还是肺—巨大食管裂孔疝一例

患者，男，92岁，出现极端状态合并呼吸衰竭。

胸部X线检查示右下部模糊影及胸腔内胃泡（图1A），急诊CT示包含胃、脾和横结肠的巨大食管裂孔疝（图1B，C），鼻胃管引流未能使胃部减压；患者曾出现肠扭转。

后对患者行腹腔镜下肠扭转还原和胃固定术（图1D，E），使用经皮胃造口术将胃固定在膈下。患者好转并出院（出院前X线片如图1F）。随访一年后仍良好。

图1.A胸部X线片示胸腔内胃泡；B和C CT检查示胸腔内可见胃（i）；横结肠（ii）和脾（iii）；D和E腹腔镜下松解胃扭转和胃固定术；F出院前胸部X线片。

食管裂孔疝定义为胃或偶尔其他腹腔脏器通过膈右下部异常扩大的孔出现突出。目前分为四型：滑动型（I型，贲门向上滑入纵膈）；食管旁型（II型，胃前壁或大部膨入纵膈而胃食管连接部保持不变）；混合型（III型，混合I型和II型的特点）和巨大食管旁型（IV型，大部分胃或偶尔其他脏器进入纵膈）。

胃肠扭转可造成长期存在巨大食管旁疝的患者突然出现恶化。如不处理，这些患者也能耐受严重的反流、由于线性胃溃疡（Cameron溃疡）造成的隐性胃肠血管丢失、胸内封闭、绞窄或穿孔。

通常，年轻或较健康的患者可耐受这种疝直至胃穿孔，导致出现复杂的败血症合并呼吸困难和胸痛。不典型表现包括痉挛（包括持续呕吐导致的电信号紊乱），呼吸衰竭，吸入性肺炎和急性餐后心衰（源自心脏压迫）。

由于以上原因，建议选择主动修复。然而，如在这个病例中，即使对年龄和虚弱的患者，腹腔镜外科手术作为急诊处理方式是可以救命的。