胃癌手术的无胃肠减压技术

一般认为，鼻胃肠减压(nasogastric decompression，ND)技术可以降低胃肠手术吻合部位内部的压力，减少术后吻合口瘘发生的概率。但迄今，并没有严格的循证医学证据证实。

自20世纪60-70年代起，西方外科学界开始怀疑其真正的作用价值，并有文献报道ND技术导致的诸如咽喉疼痛、肺部感染、声带损伤甚至麻痹以及呼吸道窒息死亡的病例。欧美学者前瞻性的研究结果认为，胃切除手术的围手术期，ND并不是必须的步骤与环节。

韩国延世大学医学院前国际胃癌协会与韩国胃癌协会

主席Sung Hoon Noh教授领衔，在2002年较早报道胃癌手术的无胃肠减压技术，其Ⅱ期单中心回顾性临床研究结果表明，不用ND可以安全完成胃癌切除的手术；

之后，他们又前瞻性地对151例患者进行了Ⅲ期随机对照研究，结果证明，除了贫血与伴梗阻的胃癌患者，各种胃癌切除手术包括近端、全胃、远端和部分切除术以及短路、探查和活检术等，均可安全地在无ND状态下顺利完成，而极大地减少了患者的诸多痛苦，术后恢复加快，且医护人员的工作量显著减少。

他们的研究成果开始被全球外科界注视与认可，并频繁地在世界各地交流。迄今，他们已完成超过15 000例不用ND技术的各种胃癌手术，无ND早已成为胃癌手术常规操作。

2012年4月19日，作者应邀参加中韩胃癌学术交流，在延世大学跟随Sung Hoon Noh教授查看近10例他们手术后的胃癌患者，并亲自观摩1例远端胃切除和1例全胃切除手术，均不使用ND。

他们的病例术后2 d下床活动，3d排气后喝水与流质，5d口服稀半流，7 d口服半流，10-12 d出院，1.0-1.5月饮食逐渐恢复正常。韩国的研究结论，颠覆并改写了现代西方外科学的基本与传统概念！

期间，SungHoon Noh教授介绍了韩国胃癌外科治疗，首尔国立大学医院著名胃癌内科学家、韩国科学院院士Yung Jue Bang教授介绍了著名的胃癌Classic化疗与靶向治疗Toga研究，作者介绍了我国梗阻性胃癌手术治疗经验。

作者在2010年与2012年观摩了日本兵库医科大学著名胃癌专家Sasako教授与日本国立癌研究病院胃癌外科Katai教授的2例胃癌手术，均放置1 d胃管，全胃切除术后若无出血，当天拔掉；患者术后使用1-3 d抗生素，1.5-2.0 d下床活动，3d排气后口服流质，5 d半流，12 d左有出院。

他们均主张尽早恢复患者的自主进食，符合生理状态，促进味觉、食欲和消化道蠕动功能和各种消化酶的产生。在2013年意大利国际胃癌大会期间，秘鲁一位外科医生介绍他们术后只用3 h胃管，无特殊情况即拔除。

意大利罗马大学DottFausto医生报道了意大利16个医院外科279例远端胃癌胃切除术后无ND技术，其论文发表在近期的国际胃癌杂志上；期间，作者专访韩国首尔国立大学医院著名胃癌专家Han-Kwang Yang教授，听取了他们包括腹腔镜、开腹和Robotic 机器人胃癌手术（除梗阻、贫血、胃瘫等）均不使用ND技术的经验。

美国著名MSKCC外科女专家Vivian E．M．Strong教授报道了腹腔镜胃癌手术不放胃管250例的临床结果，台湾Wue 2004年报道45例。MSKCC大外科主任、全球著名肿瘤外科家Murray Brennan教授2012年访问复旦大学肿瘤医院时作者了解到，他们胃癌手术同样也不使用胃管。

作者曾专门请教《日本胃癌诊治规范》总执笔、东京研有明医院消化器外科部长Takeshi Sano先生，他介绍日本胃癌手术一般只放1d胃管，全胃切除术后不放，患者消化道功能恢复后，口服流质或半流质，不做鼻饲。

作者还与我国著名胃癌学者、北京大学肿瘤医院院长、中国抗癌协会胃癌专业委员会主任委员季加孚教授讨论，他认为我国也应该认真研究这个问题，紧跟国际该领域研究前沿，对于胃癌手术，完全可以不用ND技术。

全球每年新发胃癌病例100万，我国每年占40万，日本11万。对于大量手术的病例，减少胃管、鼻饲管等医疗耗材的使用，对于环保、低碳、降低成本和减少医护人员劳动量等，都有着积极的作用。

而且，除了特殊病例以外，承担着最大的消化道液体容积与压力的胃腔，在胃的各种手术之后，不使用胃肠减压，患者都可以安全地恢复，那么设想诸如肝脏、胆囊、结直肠、妇科、泌尿外科和盆腔甚至胰腺等手术，是否也可以不使用ND技术呢？回答将是积极与肯定的。

日本Wakayama Medical Universitv发起的2012年注册在美国Clinical Trails.gov NCT00738478上的一项180例PhaseⅢ远端胃癌切除术无胃肠减压的研究，以及注册在该网站上的题为“Is NasogastriC Tube Necessarv After Pancreaticoduodenectomv? ClinicaltriaI.Gov NCT 01966406"的正在进行的前瞻性研究课题，旨在探讨胰十二指肠切除术后胃肠减压是否有价值。

在韩国Severance医院，Sung Hoon Noh教授所在的胃外科为韩国最大的肿瘤中心之一，每年开腹胃癌手术600余例，腔镜胃癌350余例，机器人胃癌手术150余例。他们从2002年开始术后常规不预防性进行胃肠减压，术中用粗针头连接吸引器进行胃腔减压。患者术后3 d进食流质，5 d进食半流质，7d左有可以出院，迄今已完成15 000例。

而日本国立癌症中心Katai教授的医疗小组虽术后常规放置胃肠减压以预防术中的返流吸入和早期发现术后吻合口是否出血，但均在术后第1天早上即拔除。

作者2012年6月开始引进研究胃癌手术无ND技术，发现韩国Sung Hoon Noh教授采用的远端胃癌切除后消化道重建术，B-Ⅱ式无空肠侧侧吻合术式，有些病例在术后9-11 d，排气进流质或半流质后甚至出院后，还会发生延迟性输入袢滞留、淤积与消化道不全梗阻，处理非常棘手，有一定风险，但与是否术后ND并无直接因果关系。

因此，对于远端胃癌切除B-Ⅱ式消化道重建，作者改良了韩国的技术，均加Braun即空肠侧-侧吻合术后，上述情况未再发生。向Sung Hoon Noh教授汇报后，他认为我们改良的研究有意义。

对于远端胃癌，Sung Hoon Noh教授目前已经改为与日本Sasako教授一样的Roux-en-Y吻合方法。但我们仍然采用远端B-Ⅱ式消化道重建，一定要加空肠侧-侧Braun吻合技术，因为有30%的残胃中的胃酸，足以中和少量肠液和胆汁可能引起的返流，另外非常重要的是，可以避免部分输入袢淤积、延迟性消化道梗阻的问题，Sung Hoon Noh教授同意我们的做法。

而我们对术前伴梗阻的部分胃癌病例，包括较大的胃肠间质瘤( GIST)，术后并未放置胃管，患者恢复也很好，与韩国的结论也不一样。最近复诊的1例胃大弯远端术前伴梗阻的GIST和1例胃体远端癌伴梗阻的患者，都不使用ND技术，术后恢复良好，目前已经术后无瘤生存近2年。

除了少数特殊病例以外，作者目前所进行的全胃切除、近端和远端胃切除B-Ⅰ式吻合、B-Ⅱ式吻合、胃部分切除、胃短路和探查及活检的手术，均可在无ND的状态下完成，患者均康复出院。

复旦大学附属肿瘤医院胃癌外科目前已经完成非对照的Ⅱ期120例无ND技术的各类胃癌与胃GIST切除手术，初步结论令人鼓舞，特别是近期1例化疗后贲门癌胸腹联合切口近端根治术，术后3d排气后拔胸管并进流质饮食，5d后半流食，术后9 d 出院，没有使用ND，非常少见。

我们已将前期的工作整理成文，在今年5月韩国胃癌协会举办的2014 KINGCA国际胃癌大会上向世界介绍了我国的经验，将来的Ⅲ期随机前瞻性对照研究将有助于进一步阐明这个问题，拿出我们中国人的研究结论。

本次在天津召开的第二届中日韩胃癌高峰论坛期间，作者与日本广岛著名胃癌专家、明年第87回日本胃癌学会总会会长Motoki Ninomiya教授探讨了胃癌手术后吻合口瘘的处理问题，他介绍，日本外科一般胃癌手术发生吻合口瘘后作全肠外营养，加强引流，大部分患者可以痊愈，但若吻合口瘘较长不愈合，恐长时间的全肠外营养对肝肾功能影响不利，则胃镜下置管进行鼻饲有助于患者康复。

包括制订美国NCCN指南专家团队在内的国际外科学界认为，日本韩国在胃癌治疗中的积极研究与探索获得的宝贵经验，值得学习与交流。

文章摘自《中华胃肠外科杂志》2014年7月第17卷第7期P730-731

文章作者：傅红 黄恺