尽管可切除结直肠癌肝转移的最佳手术策略仍存争议，但越来越多报道认为同时切除结直肠原发灶和肝转移灶是安全的。结直肠癌肝转移的腹腔镜同期肝切除虽已有报道，但大块肝切除数据目前未见报道。作者2011年5月实施了1例完全腹腔镜低位直肠Dixon术+左半肝切除术，现分析、报告如下。
临床资料：
患者男，56岁。术前直肠镜检查发现距肛缘5 cm菜花状直肠中分化腺癌。腹部B超和CT检查左肝8cm×10cm转移瘤。术前肝功能Child分级为A级，Dukes分期为D期。术中探查肝肿瘤8 cmx10cm侵及Ⅲ、Ⅳ段及部分Ⅱ段，行腹腔镜低位直肠Dixon术+左半肝切除。标本为R0切除，术后Dukes分期为D期。
术前准备同常规开腹手术，采用气管插管全身麻醉。首先进行腹腔镜低位直肠Dixon术。术中操作遵循无瘤原则及直肠全系膜切除（TME）原则。应用超声刀高位解剖、离断肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结。暴露并保护双侧输尿管，保护盆底自主神经丛，游离直肠下段时锐性分离，彻底切除直肠侧韧带。于肿瘤下端3cm用60cmEndo-GIA切断闭合远端直肠。左下腹作一4cm辅助切口切除标本后，应用腹腔镜下双吻合技术，完成乙状结肠直肠端端吻合。然后进行腹腔镜左半肝切除。将监视器移至头端，取头高脚低截石位，术者移至患者两腿间。于右锁骨中线肋缘下5cm及左侧对应点分别放置1cm Trocar，导入分离钳及吸引器，右侧麦氏点上5cm导入超声刀。分离解剖第一肝门，显露左肝动脉、门静脉及左肝管，分别予以结扎并切断。切断肝圆韧带、肝镰状韧带、左三角韧带及左冠状韧带，显露第二肝门，暴露左肝静脉。上钛夹两枚。用超声刀沿左半肝分界线切开肝实质，小管道用超声刀切断，大管道用钛夹及Hem—o-lok结扎并切断，肝左静脉用Endo—GIA切断。肝断面彻底止血，止血纱布贴敷肝创面。于左下腹开口处取出左肝标本后关腹。在直肠吻合口旁及左肝断面处各留置腹腔引流管1根。
手术过程顺利，手术用时420min，出血480 ml。术后48h肠道排气，无出血、吻合口漏、胆瘘等并发症，住院14d。随访3个月，患者恢复良好，无肿瘤复发或转移。
讨 论：
肝脏是恶性肿瘤最常转移的器官。直肠癌肝转移发生率在50%~70%，首次就诊时肝转移率为20%。据报道有肝转移的直肠癌患者其自然生存期7~13个月，2年生存率不足30%。相反。有效控制肝转移癌的直肠癌患者5年生存率可达25%~40%。因此，积极治疗肝转移病灶能有效提高直肠癌治疗总体水平。结直肠癌肝转移的传统治疗方法是先切除结直肠原发癌，12~16周后再分期切除肝转移癌。目前国内外大多数学者认为，与延期肝切除相比，同期切除原发病灶及肝脏转移灶虽然手术创伤较大，但总体手术并发症与死亡率并无明显增加。腹腔镜下同期处理直肠癌及肝转移癌不存在切口限制，手术创伤小、恢复快。目前，除靠近下腔静脉、肝静脉主干的I、Ⅵ、Ⅷ段肝脏肿瘤外，一般都可进行腹腔镜切除。对此，我们有几点体会。
1.直肠癌切除技巧：①术中应严格遵循直肠全系膜切除（TME）及无瘤原则。②肠系膜下血管应高位分离结扎，彻底清扫淋巴结，用电钩可轻松进行肠系膜下血管骨骼化清扫（图1）。③充分游离结肠，减少吻合口张力，防止吻合口瘘。④低位保肛应充分游离远端直肠，使肛门内外括约肌达到肌化状态，做到全系膜切除（TME）（图2）。⑤熟练掌握腹腔镜下双吻合技术，防止发生吻合口瘘。
2.肝切除术技巧：腹腔镜左半肝切除术的成功与否主要与术中出血控制有关，包括第一肝门及第二肝门血管的处理。对第一肝门的阻断我们采用肝门血流区域性阻断，采用两种方法：①打开肝十二指肠韧带，应用分离钳及电钩显露出肝总管前壁，解剖出肝固有动脉。然后沿肝固有动脉向上继续解剖显露出左右肝动脉及其分叉部，结扎左肝动脉，钝性解剖分离出门静脉分叉部及相应的分支，并用Endo-GIA切断门静脉及左肝管。②打开第一肝门腱板，在Glisson鞘外分离出左肝脉管，集束结扎左肝管道。7号线结扎后，大号钛夹夹闭。然后Endo—GIA切断。区域性左肝脏血流阻断后，在肝脏表面看到左肝呈现明显缺血性改变。对第二肝门我们不作预先特殊解剖，以防止肝静脉及下腔静脉损伤。应在离断左半肝的最后用Endo-GIA切断（图3、4）。目前腹腔镜断肝技术有较多方法，如电刀、超声刀、腔镜切割器（Endo-GIA）、钛夹、结扎柬等。我们一般采用2~3种方法联合断肝，效果良好。对左侧肝蒂处理，以国内301医院刘荣教授“七步断肝法”为代表。在断肝前对左肝蒂进行粗分离，联合部分上下方未分开的肝实质，应用Endo-GIA一并离断。此步闭合组织一般较厚且长，如放置Endo—GIA较困难。我们认为用双7号线结扎左侧肝蒂，再应用大号钛夹及Hem-O-lok夹闭后切断较安全。 
3.联合手术技巧：①手术次序安排应综合以下几方面考虑：手术难易程度、出血量多少、手术中转开腹概率。我们认为先直肠后肝脏的次序较好。②Trocar放置：进行手术前，应根据联合手术手术操作需要预先规划好功能Trocar放置，分清主次，相互配合，通过镜头在不同位置Trocar内互换，显露不同层面。③标本取出：直肠及肝脏标本均经左下腹开口取出，既减少损伤，又减少肿瘤种植。
总之，我们认为利用腹腔镜直视下切除肝转移癌安全有效，可避免分期手术创伤。选择合适病例，结直肠癌肝转移腹腔镜同期联合手术是安全的。 | 
