面部和颈部的美学活力：18 在整容中避免并发症

18.1简介

在美学上，面部是身体中最有特权的部分，它直接关系到个人的身份;因此，改善外观的选择性外科手术干预的概念对于不经意的观察者来说似乎是荒谬的。然而，根据一项代表超过12,000次整容的全国调查报告，整容手术后报告的并发症发生率实际上相当低，报告的主要系统并发症发生率为0.1％.1为了获得观点，每年在持牌驾驶员中死亡的风险很高。根据国家公路交通安全管理局的数据，美国约为16,000，相当于约0.00625％。每年约有300人死于每年30亿乘客的商业航空公司撞车事故。这大约是千万分之一，即0.00001％。1美国每年大约进行130,000次整容，每90,000至200,000例患者中就有一例死亡，2例相当于每年一到两次整容患者死亡，或0.0008％。换句话说，整容比驾驶汽车更安全，但它不如商业飞行那么安全（▶表18.1）。

这种低风险并不意味着整容手术的死亡风险应该是轻率的。 1994年，在纽约市著名的曼哈顿眼，耳和咽喉医院，2个月内发生了2例死亡事件。外科医生是这一领域的杰出国际领导者，患者似乎没有高健康风险，但事情发生了，地球上到处都是令人惊讶的整形外科医生。

整形外科医生面临风险。 1991年，华盛顿州贝尔维尤的一名妇女对她整容不满，开枪打死了接受手术治疗的医生，后来她自己开枪并自杀了.4 所以整容手术可能是非常严肃的事情！本章旨在确定与整容相关的并发症，并帮助读者更好地理解风险管理，从而避免或最大限度地减少并发症，并最大限度地提高每个患者的最佳结果潜力，从而将风险回报差异远远放在奖励的方向上。

主要风险可分为系统性和区域性。系统性风险包括潜在的致命疾病，如深静脉血栓形成（DVT），静脉血栓栓塞（VTE）和肺栓塞（PE），以及术中麻醉不良，术后药物滥用，心肌梗塞和心律失常等心脏事件以及呼吸道疾病。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），慢性阻塞性肺病（COPD）和哮喘等疾病.5主要的区域风险可分为血管，神经，伤口愈合和创伤外科技术（▶表18.2）。

轻微的整容并发症风险更局限于美容问题，这可能对患者造成破坏性影响。它们来自手术，包括发际和耳畸形，疤痕问题，异常轮廓变化，以及面部形状和比例的扭曲。本章将详细讨论这些主题。在患者选择过程中还必须仔细评估心理危险因素。

避免并发症始于良好药物的良好实践。毕业的医科学生参加希波克拉底誓言，这为医学专业化设定了标准，在进行手术时必须遵守。坚持誓言可以使诚信和目的明确，并使外科医生的判断更加清晰。仅向患者推荐外科医生将为亲人或家庭成员考虑的外科手术程序构成了适当的手术背景平台。

18.2患者选择

高质量的整容是从患者选择开始的复杂的计划和执行过程的结果。最初的咨询是一个彻底的练习，以收集多个层面的信息：主观，客观，心理，医疗，家庭，工作，社会和艺术。它包括视觉线索的交换，口头交互，以及面部组织质量，体积，支撑，松弛和移动性的“动手”评估，使外科医生能够识别特定的诊断问题并计算有效的组织移位。纠正问题。当患者持有观察镜时，向患者展示校正，并且讨论预期结果的可视化（▶图18.1）。

在这次谈话中，对患者的行为和性格进行了巧妙的测试，对家庭情况，婚姻状况，工作和个人兴趣的调查可能会发现在考虑手术前需要进行正式精神病学探索的焦虑，抑郁或退行倾向.7。精心的药物史是对于抗抑郁药和情绪稳定剂等精神药物患者很重要，因为盐酸文拉法辛等药物（Effexor）会引起麻醉引起的高血压问题。在处方医师的指导下，服用Effexor的患者通常应在手术前6至8周小心地换用另一种抗抑郁药。一些患者在分享精神药物治疗方面是秘密和尴尬的，但外科医生积极，富有同情心的支持通常会让患者了解个人问题。需要适当解决药物和酒精依赖问题，并在必要时启动转诊治疗。与患者的初级保健提供者保持密切沟通对于避免手术并发症至关重要，所有40岁以上的患者或有医疗问题史的年轻患者都需要进行全面的心电图检查和实验室检查。避免并发症的第一个也是最简单的方法是拒绝给高危患者做手术。一个充满关怀，经验丰富的人，在识别“问题患者”方面是非常宝贵的，并且通常会提醒外科医生注意他或她可能会错过的潜在危险。在处理具有反社会特征的罕见患者时，通常是护士或患者协调员将对该人的行为“举起一面红旗”。这样的人可以是精心制作的故事讲述者，迷人而妄想，以至于医生可能看不到它;但专家常常会发现他们的行为不一致，并提醒医生他们所看到或感受到的东西。真正的反社会危及他们周围的一切，而且永远不要在一个人身上进行选择性整容手术。必须以坚定，果断的方式管理这些患者.8 不要做出您无法保留的承诺，并积极主动地提及其他合格的专家。如果出现其中一个案件以避免悲剧，请提供帮助。9


表18.1美国年死亡率风险


表18.2主要风险


图18.1整容咨询期间面部软组织运动的“动手”评估。

在与不满意的患者或患有并发症的患者打交道时，优秀的成员是不可替代的;这些成员在需要时是有能力的，可用的，支持性的和令人放心的。有时，当患者一直抱怨问题并且自然可能会生气时，外科医生可能会感到沮丧，但外科医生绝不能生气。医生的工作是管理问题并帮助人们，而不是将问题复杂化为并发症。保持专业的客观性和平等的风度将使外科医生能够避免几乎所有的法医学并发症。对于外科医生而言，对于那些真正不同的人，没有幽默感，整容手术“瘾君子”的患者来说，这可能是一种很好的做法，不能看到外科医生看到的同样问题，影响外科医生的良好判断因为权力和过度的影响，或者是偏执狂。患者不起诉他们喜欢的医生。认真地认识和讨论问题，并努力改进它们。虽然目标是完美的，但限制是不可避免的。这个想法不是否认问题，就好像它们不存在一样。这是为了尽量减少他们的伤害潜力和他们的影响。避免对以下患者进行手术：

●您不喜欢的患者

●那些没有幽默感的人

●整形外科迷

●看不到同样问题的患者

●对您有一定影响并能影响您的健全医学判断的患者

知情同意对于患者教育和手术准备至关重要。每个程序都应有特定的表格，它们必须包括解释程序，风险和可能的并发症的详细信息，以及手术的目标。患者需要与成员一起仔细阅读信息包并提出问题。如有必要，患者再次与医生交谈以澄清所有问题。让朋友或家人参加咨询通常非常有帮助，因为这个人可能记得重要的信息，其中的细节压倒了患者。不给予任何保证。患者首先登记每一页并签署签名页面，证明他或她对操作有一个可接受的理解水平。最后，证人，通常是出席会议的成员或其他有资格的第三方，签署表格。照片副本是为患者和医生的文件制作的;通过接受手术，患者实现了信仰的飞跃。在手术前3周进行术前预约时收取费用。在手术前约2周收集实验室标本，并且在手术开始之前需要来自初级保健提供者或专家（例如心脏病专家，肺病专家或精神科医生）的体检。

标准化照片至关重要，可在术前访视或手术前早晨进行。正面，45度倾斜，轮廓和俯视在地板上的视图。显示颈阔肌动态，前额肌肉动作或面部不对称的动画照片通常也用于术中决策和术后比较。令人惊讶的是，人们在手术前会忘记他们的样子，而这套照片是帮助管理手术后不快，挑剔或痴迷的患者的有力工具。


图18.2静脉血栓栓塞风险的Caprini风险因子评分表。 （经医学博士Joseph A. Caprini许可转载。）

18.3主要系统风险

医学专家需要解决和治疗潜在的致命风险。 DVT和PE得到了很多关注，因为它们占门诊手术中心死亡人数的50％以上.2 然而，整容患者数据表明VTE事件的发生率非常低。 2001年，Reinisch对273例手术进行了回顾性研究，发现DVT率为0.35％，PE率为0.14％.10尽管如此，由于这种并发症的破坏性潜力，外科医生有必要确定最有可能患病的患者并尝试以最佳方式消除这种风险。应注意并进一步评估先前DVT，静脉功能不全，在女性中使用口服避孕药或激素替代疗法以及长途旅行（尤其是飞机）的历史。应对适当的女性进行妊娠试验。全身麻醉，肥胖和腹部整形手术与更高的VTE风险相关.11美国整形外科学会VTE特遣部队作为评估VTE风险的有效方法，已经批准了2005年的Caprini风险评估模型。美国麻醉医师协会（ASA）的身体状况（PS）分类也被证明有助于识别VTE风险较高的患者（▶图18.2）.12

关于使用低分子量肝素（LMWH）进行术前化学预防的风险与使用高卡普里尼评分（即8或以上）表明VTE风险较高的患者的风险相比，存在争议.13 Pannucci已证明一般整形和重建手术患者术后给予围手术期LMWH时血肿发生率无明显增加[14];然而，Durnig已经证明，围手术期预防的整容患者血肿风险显著增加。给予LMWH的患者血肿率为16％，未给予化学预防的患者血肿率为1％。两组中没有患者，600名患者合并，进行了VTE，并且作者将有效风险降低归因于使用静脉镇静而不是全身麻醉和下肢压迫装置的做法.15 Stuzin同意并进一步提倡早期行走.16

在大约三分之二的病例中，VTE事件无症状，但在PE的第一个小时内，死亡率为10％.17血栓后综合征使幸存者的后续VTE事件风险更高.12 PE的典型症状是胸痛因咳嗽，呼吸短促，心动过速和低血压导致休克而恶化。 VTE事件的诊断需要立即住院和干预以溶解血栓并恢复重要的心肺功能。

阻塞性睡眠呼吸暂停在整容手术中产生问题，包括死亡风险增加.2 OSA通常表现为打鼾的症状，睡眠期间经常觉醒，窒息感和白天嗜睡。在尝试手术前，应将疑似患有OSA的患者转诊给专科医生进行深入评估。 OSA具有明显的麻醉气道风险，ASA-PS指南有助于手术计划。患者发现在显著的风险可能是一个独立的不应该接受手术门诊设置.18如果OSA病人被发现是整容手术，静脉镇静，与区域神经阻滞局部麻醉的合适人选，并利用由熟练的麻醉提供者提供的喉罩气道对于气道控制和患者舒适度是有效和安全的。持续正气压（CPAP）装置对OSA患者非常有益。在整容手术后协调患者CPAP装置的使用有点不合适，因为支撑带很紧并且可以破坏细缝线，但是可以做到并且对维持正常的血氧水平非常有帮助。重要的是，手术和护理人员必须熟悉设备以最好地帮助患者.11阿片类药物和镇静剂应该受到限制，因为它们会引起呼吸抑制。这些患者经常咳嗽，增加出血风险;不受控制的头部动作;并且在恢复期间不适当的术后定位。因此，这些患者的最佳结果可能会受到影响。这些患者需要由细心的护理人员进行仔细监测，比大多数其他患者更长。

必须认识到并有效控制心血管疾病，才能实现成功的整容手术。心律失常是已知的死亡风险.2有心脏病史或心电图异常的患者必须在心脏病专科医生清除前接受全面评估和检测。密切沟通对于协调心脏药物治疗和手术时机至关重要。口服药物通常可在手术当天早上用少量水服用。持续的术中心脏监测至关重要，应制定术中药物治疗的应急计划。外科医生，麻醉提供者，手术患者和护理人员都必须在高级心脏生命支持培训中获得最新和认证，并且运营外科医生应保持医院允许的特权。如果手术中出现明显的急性心脏事件，操作团队应进行适当的治疗。拨打急救电话！应该控制整容手术部位，并且伤口安全关闭，患者通过救护车转移并入院。在这种情况下，不要让自我妨碍患者护理。拨打急救电话！它可能挽救生命。

在心脏病患者的平安病例中，继续进行术后监测过夜。确保患者出院时由有能力的护理人员出院，并由负责任的成年人在下一周至10天内接受治疗。规定的药物必须按照指示小心使用，因为处方药管理不善会增加恢复整容患者的死亡风险.2 在术后这一重要时期，不要忽视对患者的有效监督。

尽管60岁以上的患者发生心脏病和其他并发症的风险增加[19]，但正在进行整容手术的健康老年患者并发症的风险并没有显著增加.20 ASA身体状况（ASA-PS）对70岁以上的健康患者进行评分作为ASA 2的年龄，在评估术前风险时，为每个患者分配ASA状态是合理的，以便彻底避免在整容手术中避免并发症的当代尝试。麻醉在监测核心温度和积极加热患者以避免体温过低方面的合作对所有患者都很重要，尤其是老年患者。对易受恶性高热（MH）影响的患者的认识对于避免这种可怕的并发症至关重要。如果是MH病例，则必须制定协议，并且丹曲林必须可用于紧急情况。 COPD和哮喘等肺部疾病以及糖尿病等代谢疾病都应在患者医疗专家的指导下进行管理，并与麻醉医师密切合作。围手术期药物必须仔细协调和管理，以优化患者护理，最好由经过认证的专业麻醉提供者进行管理。

18.4主要区域风险

整容手术并发症的主要区域风险可分为血管，神经，伤口愈合和手术技术。血管风险可以是缺血性或出血性的，也可以是动脉血肿扩大的两种情况（▶图18.3）。

血肿是除皱术后最常见的并发症。大的血肿可能非常具有破坏性。它们可以导致全层皮肤脱落，从压力缺血，以及气道阻塞，并可以构成真正的医疗紧急情况。他们需要手术疏散和控制出血部位。较小，稳定的血肿通常可通过在10 mL注射器上使用16至18号钝头插管进行抽吸来有效控制。血肿形成的危险因素包括高血压，摄入阿司匹林和其他非甾体抗炎药物，影响血小板功能的膳食补充剂，血友病，C蛋白病，血管性血友病和血小板减少症等出血性恶液质。手术后男性的血肿发生率高于女性。 1977年，Baker等人编写了一份关于7,358个整容的综合经典研究;大约5％是男性，他们发现8.7％的男性患有严重血肿，而研究中女性约占1％.21随后的研究显示血肿发生率降低，但男性血肿风险仍然高于女性。用于局部麻醉的肾上腺素是英国琼斯和格罗弗在英格兰地区对910名患者进行整容血肿研究的唯一重要因素.22现有高血压，术中血压低于100 mm Hg，术后压力高于140 mm Hg均显著血肿发生率较高的因素。作者发现，用于高血压治疗的药物并不像治疗时间那么重要。他们报告说，更有经验的外科医生进行大量整容手术时更频繁地使用术前可乐定（一种α2-激动剂）进行血压控制，因为它有多重好处：降低外周血管阻力及其作为镇静剂，抗焦虑药和镇痛剂的性质。拉贝洛尔是一种短效β受体阻滞剂，可在适当的时候在术中使用。每2至10分钟静脉内施用2mg剂量，直至心率正常化并且收缩压降低至130mmHg以下。肼苯哒嗪通过直接作用于平滑肌来降低血压，从而引起小动脉扩张。静脉注射20至40毫克推注。注射后10至80分钟出现最大效果，因此在给药后必须进行仔细监测。氯丙嗪（Thorazine）可以帮助治疗本质上焦虑，烦躁和冲动的患者的高血压。对于有时从麻醉中醒来的男性，患有注意力缺陷症的患者和服用止痛药的慢性疼痛患者来说，这是特别有益的。在病例结束时，它可以很好地控制反跳高血压。它以10毫克的增量静脉注射，并且具有添加剂效果，因此必须明智地使用。大多数人只需要10毫克，但有些人可能需要30毫克。最大剂量为50毫克。除了具有抗高血压作用外，它还具有镇静作用和镇静剂，因此从麻醉到恢复期均可顺利缓慢地出现。一些患者在手术后的早晨评论说他们能够记住最安静的睡眠。对于希望在手术当天回家的患者，不建议使用氯丙嗪。适当的液体和电解质平衡是给予氯丙嗪的患者成功手术管理的重要组成部分，因为血管树正在扩张。应该使用Foley导管来监测几乎所有瘦脸病例的尿量。


图18.3（a）手术后48小时，一名60岁的白人男性医生出现大量，扩张性血肿，手术后第二天检查未见出血迹象。 注意没有笨重的压缩头部敷料。 他立即接受了手术治疗; 血液被疏散了。 用大量盐水溶液洗掉伤口，然后用电烙术控制止血后关闭。 （b）第二张照片是在手术后6个月拍摄的。 血肿发生后，通过及时识别和动作避免缺血性皮肤坏死。

允许局部麻醉的肾上腺素效应“磨损”有助于识别和控制可能产生血肿的出血血管中的止血。非运动性麻醉在这里很重要，因此最大限度地减少了退出效应。手术期间的出血量不是血肿形成的预测因子。大多数血肿发生在手术后的头几个小时，并且通常会被疼痛预示。结束出血血管的最常见部位位于乳突皮瓣下方和颌骨下方，来自面动脉的穿孔器穿过下颌皮肤韧带外侧和下方的浅表平面.24止血需要患者，外科医生细致入路关闭前对整个手术区进行彻底，系统的治疗。笨重的压缩敷料在整容手术中没有用处。他们隐藏血肿并延迟治疗干预。识别，撤离和控制血肿的速度越快，并发症就越少。笨重的敷料会延误治疗，可能是应该避免并发症的原因。经验丰富，细心的术后护士是非常宝贵的。如果护士在手术后观察到脸部轮廓异常，应立即呼叫外科医生进行报告。医生对深夜电话感到不安的唯一原因是，如果护士没有打电话询问是否存在问题。通常，患者最好在手术后在手术设施或设计用于患者监测的方便的恢复设施中过夜，并且可能需要重新打开整容伤口并治疗扩大的血肿。这意味着该设施应备有并准备好用于任务的材料：皮肤准备，无菌窗帘和手术器械，头灯，手套，局部麻醉剂，无菌盐水，海绵，抽吸装置，烧灼，缝合和抗焦虑药物。在临床设置中，血肿很容易撤离。使用前照灯照射，移除适当的缝合部分，用Yankauer吸管吸出血液。彻底的血液和凝块去除可以显示最终的泄放器。然而，有时候，没有可识别的活跃出血血管被发现。灌溉有助于整理田地以更好地定位出血源，这通常可以很容易地烧灼。然后将伤口精确地重新封闭，患者和医生恢复到宁静的状态。通常在整容手术期间放置的吸痰器不能通过任何方式防止血肿，但是它们可以“吸收”并缓慢地从手术空间移除液体并减少一些瘀伤并且可能有些肿胀。引流管留置1至5天。血肿的危险因素如下：（1）男性，（2）阿司匹林使用，（3）肾上腺素戒断，（4）术后收缩压大于140 mm Hg，或（5）收缩压低于100术中mm Hg。

血管缺血导致皮肤脱落的并发症。它可分为两种类型中的一种：全层皮肤坏死和部分厚度皮肤损伤。已发表的系列皮肤蜕皮的发生率从1％到3％.24,25由于术后患者护理的改善，罕见的扩大血肿引起的广泛缺血性皮肤损失很少见。吸烟是缺血性皮肤并发症的危险因素，与非吸烟者相比，皮瓣坏死增加12倍。化学香烟烟雾引入体内会产生组织缺氧，血管收缩，伤口愈合延迟和细胞功能受损。它们是血栓形成的并且可以引起动脉性动脉内膜炎，其持续吸烟是慢性和进行性的。研究显示，非吸烟者皮肤蜕皮率为5％，而吸烟者为20％.26吸烟会导致整容手术后的皮肤组织环境脆弱。理想情况下，所有吸烟者应完全停止吸烟;然而，吸烟是一种强大的成瘾，吸烟者将撒谎和欺骗。吸烟并不妨碍潜在的患者进行整容，但必须对风险进行坦诚的讨论，并建立诚实的关系。讨论可用的选择可以帮助这些患者戒烟：尼古丁口香糖，透皮贴剂，鼻喷雾剂，锭剂和安非他酮（Zyban）和伐尼克兰（Chantix）等药物。如果患者在整容时戒烟，他们往往会戒烟，这将成为所有人最大的健康益处。患者应在手术前后至少2至3周内戒烟。鼓励患者真正顺从和开放，即使他们滑倒，因为这些信息有助于外科医生管理病例。在积极吸烟的患者中，可能需要更有限的解剖。让患者理解。吸烟限制了瘦脸结果的质量水平。可以进行改进，但结果可能不如患者不吸烟那么好。告知患者烟雾中的一氧化碳会取代血液中的氧气，从而窒息皮肤，有时会导致死亡。患者会理解这个信息。

即使在大多数吸烟者中，手术中的技术细节也可以提供非常好的美学改善。个性化的计划，轻柔的组织处理，直接视觉下的精确解剖，精确的皮肤再造以实现适当的多余皮肤去除，以及通过精细缝合闭合最小化皮瓣张力，这是顶级美容手术和无创伤技术的标志。在手术过程中，确定要去除多少颈皮肤以及去除它的位置，可以避免紧张不适和皮肤脱落。在测量皮肤去除时，将头部以90度角定位在手术台上是非常重要的，这将优化这种操作，因为它将头部置于中立位置。如果在延长下巴的情况下进行测量，则会发生错误，因为过多的皮肤将被移除，并且过度的张力会增加皮肤蜕皮和疤痕的风险。在颈部，作者的想法是通过适当地移动垂直于它的枕部皮肤来消除下巴下面的皮肤冗余。旋转点对于密码很重要。它垂直于最低折叠，标记了颏下皮肤袋冗余的最低点。此时开始进行耳后皮瓣的推进旋转，确保皮肤头皮皮瓣在该点周围有足够的操作。使用D'Assumpcao夹具将关键缝合线置于略大于静止张力的张力下。然后将皮肤重新划线并切除以进行非张力闭合，将其精确地贴合到耳后的接收部位。

在脸颊上，在浅表肌肉 - 神经系统（SMAS）前进后重新定位皮肤很容易以最小的张力进行，因为SMAS皮瓣带有脸颊形状负荷。只需要平稳地固定皮肤（▶图18.4）。


图18.4术中图片显示不正常的皮肤移位扭曲了正常的解剖结构。 （a）左图显示耳朵轴的前旋转看起来很奇怪，并且耳后皮肤聚拢表现出错误的皮肤重新定位。箭头表示张力的矢量，这导致了这个不幸的结果。 （b）在第二张图片中，浅表肌肉腱膜系统（SMAS）用于垂直移动脸颊组织，这种操作允许恢复更自然的耳朵方向，更明确的颈部和具有恢复活力的关系的下颌线的颈椎角度。

一些整形外科医生存在这样一种谬误，即“越严格，持续时间越长。”这种思维与Halsted的外科原则相矛盾，导致缺血性皮肤并发症，奇怪的面部表情和长期康复。粗暴处理组织造成的挤压伤可导致皮肤脱落。皮瓣收缩必须温和，只有当外科医生需要看时才需要。牵开器下方的折叠皮瓣损坏微循环并形成损伤区域，这会阻碍愈合并在耳前和枕骨皮肤的血管“分水岭”区域引起缺血性损害。对牵开器技术保持严格的纪律是很重要的。仅使用轻微压力，并经常移动牵开器进行解剖，以避免组织损伤。它将为优秀的结果和快乐的患者带来好处。切勿在皮肤解剖中推剪刀。盲目解剖可以“耙”皮下神经丛，血管减少区域并导致上覆皮肤坏死。另外，由“剪刀推动”技术产生的皮下脂肪层的不规则性会导致几乎不可能改善的难看的表面轮廓。

在术后期间，应如前所述消除紧密压迫敷料。它们产生的压力是有害的，可能会损坏精致的皮瓣。将患者的下巴颈角保持在90到110度是非常重要的。如果允许患者弯曲颈部，则会对耳后皮瓣产生有害的张力并影响血液供应，这可能导致皮肤萎缩或肥厚性瘢痕形成。应告知患者他们需要在手术后8至11天保持这种姿势，并且他们需要在此期间与他们一起主动照顾他们以指导他们并提醒他们遵守指示。

如果出现全层皮肤脱落，请进行良好的伤口护理，但不要过于激进。最好的途径是观察，保证和逐步，连续的坏死组织清创;通常，随着边缘抬起，挛缩和上皮化进展。彻底清除受感染的物质，通常用局部抗生素和敷料更换治疗该区域。如果看到侵袭性感染的迹象，则在服用培养物后用全身性抗生素治疗。上皮形成可能需要4至8周才能覆盖伤口，并且瘢痕成熟需要6至12个月或更长时间。在此之前不应进行修复手术。高压氧治疗可能有益于早期治疗大皮肤蜕皮。虽然存在争议，但它们为患者提供了积极的治疗方式，可能对心理和身体都有帮助（▶图18.5）。

18.4.1神经系统并发症

对面部解剖学的敏锐理解是外科医生在整容手术中避免麻烦的能力的基础，并且在处理面神经时更为重要。幸运的是，已发表的报告表明，整容后永久性神经损失的发生率非常低[27,28]。第七神经的末端分支是额下和边缘下颌神经。颧骨和颊支具有多个交叉连接，如果这些分支受伤，通常会通过侧支路径重新加入.29 面部保留韧带与面神经位置之间的关系非常准确且可重复。 Pitanguy等人在1966年经典地描述了额支的走向。它从前耳凹陷延伸到侧眉上方1.5厘米处，或换句话说，指向上下颞隔的融合的指宽。它在腮腺颞下筋膜[30]下从深部到腮腺和SMAS过渡到额肌的后表面，当它穿过侧眼眶空间时，表面是由眼轮匝肌保持韧带向下边界，下方通过颧骨皮肤韧带在弓上方的外侧面，以及上颞下间隔（▶图18.6）.31这就解释了为什么当浅表筋膜远离下方结构时，高SMAS分区是安全的两个Allis夹子。它还解释了为什么当从上方接近中间空间时，必须保持深入颞筋膜，以便在经过足弓时采取颧骨的骨膜。


图18.5（a）这名65岁的患者在手术后2周出现了全层皮肤蜕皮。 （b）她只接受过贴心的保守伤口护理，在这里，她在2个月后就被看到了。

颧骨分支深入并且比颧骨皮肤韧带的主柱下方约1厘米。通过SMAS操作对韧带进行分割对于获得最佳效果是安全且必不可少的。颧骨和颧骨之间的保留韧带通常（但不总是）对于释放中面颊垫和上唇的大部分有效SMAS提升是重要的。解剖应始终保持在面部肌肉的表面，以避免对面部神经的伤害;然而，在这一点上，2至6％的面部神经分支更浅。因此，必须在这个领域进行谨慎，并且所有的解剖都要通过精细和清晰的可视化来完成。通常，这里遇到小的穿支动脉，但使用设置在低强度（即15）的具有延伸的细针尖的单极烧灼单元的凝固模式来控制它是安全的。


图18.6说明了面部保留韧带和面神经分支之间的关系。

McGregor的贴片是一个解剖学的标志性建筑，通常被划分以实现中面SMAS的正确释放。它是一个上咬肌韧带，包含一个穿支动脉，当被打开的咬肌空间的板抬起时，可以安全地烧灼。颊支和深脂肪垫在该结构的下方和前方可见。通常需要以不同的量释放咬肌皮肤韧带，以动员并重新定位脸颊上的头部上下垫。当神经分支穿过咬肌韧带时，神经分支更加表面;然而，它们在腮腺前面是可见的，并且在直视下可以通过温和的垂直钝和精确的尖锐剪刀解剖容易地避免。

边缘下颌神经在下颌骨边缘及其下方的过程中可能变化很大.27 有两个或三个可能最易受伤的部位。第一种是颈阔肌皮肤附着物比较致密，皮下脂肪在下颌角附近的耳前区域较薄。有时候颈阔肌被皮瓣意外抬起，这在二级和三级手术中或者先前已经进行过腮腺手术的情况下尤其是一个问题。在该区域的无意的子宫肌层剥离可导致横切的第七神经。如果发生这种情况并且被识别，应立即进行显微外科神经修复。

第二个关注领域是下颌神经穿过面动脉，位于下颌皮肤韧带的外侧和下方。通常，这里遇到穿支动脉，需要电凝固止血。不幸的是，这是一个可视化的区域，有时候出血血管很难控制。过度凝固和能见度差会增加神经热损伤的风险。这种伤害通常在大约6至12周内消退，但它可以是永久性的。结果是由于降口角肌（DAO）肌肉的去神经支配而产生弯曲的微笑（▶图18.7）。

边缘下颌神经损伤的治疗是有限的。 6至12个月后的探查和神经吻合是可能的，但没有希望。对侧DAO的化学或手术去神经支配是另一种选择。如果外科医生遇到面部动脉穿支的出血，并且很难停止，最好的办法是退回并停止电烙术。轻轻按压，然后将助手放在那里。然后外科医生可以在脸上的其他地方工作一段时间。返回现场后，单独施加压力后，通常会实现止血。如果不是，则可视化和控制出血血管更容易。双极烧灼在这里是有效的，像止血纱布这样的局部止血剂可能会有所帮助。

下颌神经可能受伤的第三个部位位于下颌下腺的囊外。只有当颌下腺切除作为整容的一部分进行时，这才成为一个问题，然后只有在解剖意外地进入囊外时才会出现问题。去除部分腺体时，有时可能会出现明显的出血，导向不良的烧灼会损伤神经。在下颌下腺切除术中使用良好的抽吸技术来实现囊内止血的清晰可视化始终是非常重要的。在该区域工作时，Aufricht牵开器（Spiral Surgical公司）或小型可延展牵开器和吸入烧灼器是有用的工具。


图18.7手术后9天对61岁患者的照片。她在整容期间因出血性穿支动脉的烧灼而遭受右边缘下颌神经热损伤。给予了保证，但没有采取任何干预措施。该问题在6周后得到解决。

大耳神经是整容手术中最常见的受损神经，在一项大型联合研究中，0.16％的神经损伤发生在其中.1大耳神经为中下耳提供感觉。神经损伤可导致麻木，感觉迟钝和疼痛的神经瘤，因此了解神经的位置非常重要。它起源于颈丛，并从胸锁乳突肌（SCM）肌肉的后缘出现。它跨越外耳道下缘6.5厘米的SCM中点，并在耳垂下方和腮腺下方分别向前和向后分支.32 几乎总是，神经向外延伸并平行于外颈静脉静脉。因此，在颈阔肌成形术期间将颈阔肌划分为SCM边界前方1厘米是安全的。如果切断神经，应立即进行显微外科修复。对于疼痛的神经瘤，也建议延迟修复。
 
18.4.2感染

整容手术后手术部位感染（SSIs）很少见.28 当它们确实发生时，通常至少5天，并且可以长达2周，然后才能检测到疼痛，肿胀，红斑和可能的引流症状。 SSI通常发生在未经处理的液化血肿中.33最常见的污染部位是假单胞菌属的耳道，即金黄色葡萄球菌的鼻子。 （包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，或MRSA），以及金黄色葡萄球菌和链球菌的皮肤。整容的皮肤准备应包括整个头部，整个颈部和乳头的胸部。头发应该用制备溶液洗发，耳朵和鼻腔涂有抗生素软膏。术中抗生素灌溉也可能有益。手术后不到2天出现发热的SSI严重，通常由梭菌属引起。或S. pyogenes。及时引流，培养和开始使用抗生素是首选治疗方法。当发热伴有心动过速，低血压和多系统受累时，术后中毒性休克综合征（PTSS）是另一种可能。在这些情况下，文化通常对增长是负面的。 PTSS在选择性美容手术后有报道.35它需要及时住院治疗，并可能需要重症监护。 MRSA是一种当代传染病威胁，在过去的20年中，其在医院环境之外的频率一直在增加。 MRSA现在被分类为医院获得性（HA）或社区获得性（CA）。34已知的携带者可以通过服用氯己定淋浴5天并且将莫匹罗星软膏施用于鼻孔一周至10天来进行非殖民化。建议经常洗手，但如果患者在MRSA感染的环境中生活或工作，则很容易发生再次污染。万古霉素通常不被推荐作为CA-MRSA的首选药物。相反，优选的治疗是苯唑西林，头孢唑啉或克林霉素。然而，HA-MRSA的高危患者应接受万古霉素治疗。在这些案件中，传染病咨询是必不可少的，并且在整个美国的MRSA案件中，诉讼正在积累。

18.5头发，耳朵，疤痕和创伤性外科技术

紧张是许多（如果不是大多数）面部和颈部美容手术中的问题的罪魁祸首。皮瓣拉得过紧或方向错误都会破坏患者的外观，造成皮肤不可逆转的瘢痕，脱发，耳畸形和面部轮廓完全看起来不自然（▶图18.8）。

100多年前，威廉·斯图尔特·哈尔斯特德确立了手术的关键原则：轻柔的组织处理，细致的止血，保持血液供应，严格的无菌技术，最小的组织张力，准确的组织并置和死腔的消失。 自那时以来，世界发生了很大的变化，但从整容手术的角度来看，这些基本手术原则的严格应用将降低并发症的发生率。


图18.8由于皮瓣上的张力过大而造成的破坏性影响。


图18.9在执行不良的整容后，太阳穴的解剖紊乱。

18.5.1 Halsted的外科原则

●温和处理组织

●细致止血

●保持血液供应

●严格的无菌技术

●组织张力最小

●准确的组织附着

●消除死角

然而，糟糕的艺术判断经常扭曲外科医生的思维，并且勇敢地尝试纠正面部和颈部的老化变化，例如法令纹，双下巴或眉毛，皮肤被拉紧以移动或平滑该区域，缝线上有太大的张力。已经开发了外科解剖技术以提供能够承受“极度张力”的皮瓣，其目的是使整容效果更紧密且持续更长时间。违背经典外科原则的后果是并发症的高风险。头皮中的紧密针迹导致脱发与发际线移位相混淆，导致太阳穴区域出现医源性秃发（▶图18.9）。

耳朵可能会因为小精灵耳垂，扭曲的传统定位以及失去耳轴关系而变形。耳朵后面的闭合处的张力可能变得缺血或发炎，并且由此产生的疤痕是丑陋的。疤痕可伴有发丝畸形而肥大和扩散（▶图18.10和▶图18.11）。

已经开发出短疤痕技术来减少疤痕并发症的风险，但是它们有其​​自身的一系列潜在问题，例如皮肤无法重新塑造皮肤冗余时皮肤没有吸引力（▶图18.12）。通常，在伤口愈合不良计划和执行的手术后，手术进行纠正的许多老化问题将再次发生，并且遗憾的是，患者留下了奇怪的外观。有时，患者看起来像另一个人。他或她的身份悲惨地失去了，经常会出现心理问题。

为了最大限度地降低并发症的风险并且为了更好地保持身份，在过去几年中，更加保守，侵入性更小的手术技术与体积增强程序相结合，已经大受欢迎。适当的瘦脸是非常可以接受的，并且，正如一些人所说，目标不应该是特殊的结果，而应该是自然的结果.28 然而，对于为他或她的患者寻求最高质量结果的美容外科医生来说，寻求完美是高尚的，邪恶的，非常有益的。为每个案例发现最佳的独特解决方案，设想和详细说明准确的计划，并执行专业的外科手术，可以获得一致的卓越结果。几十年来，布鲁斯康奈尔博士证明了这一点。美容手术的成功唤起了快乐和自信的情感，而且在恢复年轻和增强美丽面容方面，这一点更为明显。


图18.10 Pixie耳朵有增生性瘢痕。


图18.11枕部瘢痕畸形。

在过去的30年中，整容的主要并发症发生率基本相同，科学方法无法证明是一种优越的技术。因此，市场或许决定哪种技术可以带来最佳质量的瘦脸。快乐的患者通过“口口相传”返回推荐。大量营销方案与诱人的网站，低廉的定价和融资有效地吸引了许多潜在的患者到某些外科医生。对于那些成功且有趣的聪明，健康，好看的人来说，竞争非常激烈。几乎总是，选择是基于患者对最佳质量的感知。问题是，你想为自己，亲人或家人带来什么？

18.6结论

完全消除整容手术中的并发症是不可能的，但可以最大限度地减少并发症并保持其可管理性，同时实现始终如一的卓越结果。做个好医生。练习希波克拉底誓言。不要对高风险患者进行手术。聘请优秀的成员，倾听他们对某些患者的意见和担忧。在整容手术前，不要对彻底的病史和体格检查，适当的诊断评估和医疗检查进行套期保值。在这些病例中，心肺健康至关重要。此外，获得有关医疗条件，药物和麻醉的术前风险评估。血肿是整容后最常见的并发症。考虑男性，阿司匹林使用，肾上腺素戒断和血压控制，以尽量减少。 VTE和PE是整容手术后最常见的主要系统性和潜在致命性并发症。屏蔽那些有风险的人。 Caprini风险评分，家族史，近期旅行和药物使用对评估风险非常重要。广泛地教育患者他或她的整容，因此他们的签署的同意是真实的。了解你的面部解剖学。制定切实可行的手术方案。了解您想要的结果。不要偷工减料。在每个案例中尽你所能。使用Halsted原理以技术精确操作。避免紧张关闭。通过精心的药物分配提供周到，专业的术后护理。继续加强手术前的指导和信息。保持镇定在最困难的情况下。在火上平等而不是发脾气永远是胜利的方式。言语和行为的一致性使人们相互信任并加强了医患关系中的联系。因此，当在愈合过程中出现不同的时间时，信心持续，购买时间，直到获得有利的结果，患者和医生都享受成功的整容手术的真正好处。


图18.12短疤脸整形结果，皮肤在耳朵后面聚拢。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf