结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 8 局部晚期直肠癌的新辅助治疗

摘要

在世界范围内，结肠直肠癌是第三大常见癌症。局部复发和远处转移，尤其是低位直肠癌患者，是外科医生面临的主要问题。即使在进行全直肠系膜切除术（TME）后，III期患者的局部复发率也为20-30％。直肠癌的可用治疗远远不能满意; 5年和10年的手术率分别为35％和22％。为了改善局部控制和长期存活率，可切除的II-III期癌症患者在接受手术前必须接受新辅助治疗。根据证据，术前放化疗（CRT）可以显著减少局部晚期直肠癌的局部复发，并提高肛门保留率。因此，大多数指南，如国家综合癌症网络（NCCN），欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和美国癌症协会（ACS），都强烈建议将术前CRT作为标准的新辅助治疗。局部晚期直肠癌。

8.1简介

在世界范围内，直肠癌是第三大常见癌症[1]。手术仍然是直肠癌患者的主要治疗方法[2]。然而，局部复发和远处转移，尤其是低直肠癌患者，是外科医生的主要问题[3]。即使在进行全直肠系膜切除术（TME）后，III期患者的局部复发率也为20-30％[4]。直肠癌的治疗方法远非令人满意; 5年和10年的手术率分别为35％和22％[5,6]。

为了改善局部控制和长期存活率，可切除的II-III期癌症患者在接受手术前必须接受新辅助治疗[2]。因此，手术结合辅助治疗，包括放疗（RT）和放化疗（CRT），以及术后辅助化疗（CT），对于局部晚期直肠癌已经形成了20世纪90年代早期发表的几篇报道的基础[7,8]。术后CRT已被确立为美国的标准治疗[6,7]。从那以后，医生们比较了术前和术后RT的优点，更加专注[9]。直肠癌的转换，无论是否与基于5-氟尿嘧啶（5-FU）的CT或与奥沙利铂联合应用，都是治疗的重要关注点[4]。此外，还研究了2种RT治疗方案：短期治疗，在1周内分5次给予25Gy辐射，随后立即进行手术，以及在4次治疗期间以20-25次分数提供40-50Gy的常规方案。 -5周，然后手术3-6周后[6]。医生已开始探索其他RT或CRT方案。临床研究强调使用单药CT或联合CT [4]。研究人员还旨在提高RT的疗效，包括降低手术前的放射毒性[4,10]。到上个世纪末，许多研究已经报道了RT的过程，包括长期和短期治疗方案，循证医学已经优化了CT的治疗方案，在对照研究中使用定量随机样本[8]。

二十一世纪，科学技术进步，RT的设备得到了提升。 RT技术的进步，如精确RT，三维（3D）适形治疗的应用和强度调制RT，进一步提高了其治疗准确性和效果[11]。此外，CRT的适当适应症的选择已经标准化。临床研究表明，RT延长了手术的等待时间，这显著地证明了其治疗效果[12]。

在此期间，TME等各种想法和外科技术的更新和发展代表了直肠癌手术领域的里程碑[13]。 TME显著降低局部复发率，改善局部晚期直肠癌患者的生存率[14]。同时，标准化外科病理评估，利用周缘切除边缘（CRMs）的概念，开发新辅助治疗，使直肠癌联合治疗取得了重大进展[15]。根据证据，术前CRT可以显著减少局部晚期直肠癌的局部复发并提高肛门保留率[16]。因此，大多数指南，如国家综合癌症网络（NCCN），欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和美国癌症协会（ACS），都强烈建议将术前CRT作为标准的新辅助治疗。局部晚期直肠癌。

8.2磁共振成像（MRI）和内镜超声（EUS）预处理分期

对于直肠癌患者，预处理分期至关重要。治疗计划需要确定与肠壁相关的肿瘤侵入深度，转移区域淋巴结的存在，以及肿瘤与其他骨盆结构的精确关系，如直肠系膜筋膜（MRF），提肌，肛门括约肌和其他相邻器官[17,18]。此外，MRF和腹膜后淋巴结，肝脏和肺部以外的盆腔淋巴结的评估可以提供可能影响治疗策略的有用信息[19]。磁共振成像和直肠癌欧洲等效（MERCURY）研究组最近发表了一项前瞻性观察性研究，探讨MRI在预测直肠癌根治性切除术中的准确性[20,21]。这项多中心研究由欧洲的11个单位组成，分析了408例直肠癌患者，这些患者在TME之前接受了MRI检查[21]。将MRI结果与标本病理检查结果进行比较[21]。 MERCURY研究的结论表明，标记MRI是预测直肠癌CRM状态和临床结果的最佳技术;它允许在进行手术之前由多学科团队进行个性化治疗的分期和计划[21]。此外，EUS表现出对肿瘤侵袭的卓越评估[22]。因此，NCCN和ESMO指南强烈推荐MRI和EUS作为直肠癌患者的评估标准。

8.3局部晚期直肠癌术前或术后CRT的适应证

有证据表明，新辅助治疗（包括新辅助CRT或RT）可以改善局部对肿瘤的控制，并且一些患者可以从这种治疗中获益[23]。然而，选择合适的患者至关重要，因为并非所有直肠癌患者都能从新辅助治疗中获益[24,25]。不幸的是，没有相对准确的方法可以选择可以从术前新辅助治疗中获益的患者[26,27]。因此，根据有限的临床证据，NCCN指南只能指明可以接受新辅助治疗的直肠癌患者的适应症[22]。事实上，人们普遍认为，距离肛门边缘11-15厘米的上直肠癌由于其作为结肠癌的生物学行为而不需要新辅助治疗[20,27]。荷兰的一项III期随机研究显示，肿瘤位置是治疗效果的预后因素[24,25]。中低位直肠癌可从新辅助CRT中获益，而不是上直肠癌[9,26-31]。 NCCN指南建议患有肛门边缘12 cm的直肠癌患者在接受手术前有资格接受新辅助CRT [22]。在这些患者中，T1期直肠癌的术后局部复发率约为5％;因此，CRT不是必需的[4,29]。对于低风险直肠癌患者（分类为T1-T2 / N1，T3 / N0，每个肿瘤 - 淋巴结 - 转移分类），其术后局部复发率与中期患者（T1-T2 / T1 / T2）显著不同N2，T3 / N1，T4 / N0）和高风险（T3 / N2，T4 / N1，T4 / N2）直肠癌[28,30]。低风险直肠癌患者可能无法通过联合CRT手术治疗获益，但可能会出现RT和CT毒性增加[25,31]。因此，大多数T1-2N0M0直肠癌患者可以通过手术治愈[27]。相比之下，22％的病理诊断表明，在使用EUS或MRI的分层T3N0直肠癌的中危患者中存在阳性淋巴结转移[4]。因此，这种亚型患者的分层预测可能被低估。使用既定术前新辅助RT和CRT治疗的患者组应包括位于肛门12 cm范围内的直肠肿瘤患者，分层阶段（c / pT3-4b）或肠系膜和盆腔淋巴结转移（c / pN1-2），但没有远处转移（M0）。

8.3.1新辅助CRT：术前CRT与术前RT

新辅助CRT使用术前RT和术前CT [22]。术前CRT可进一步分为5-FU为基础的CRT和RT结合CT [6,7]。然后将RT分为在北美更受欢迎的长期RT（45.0-50.4Gy）和在欧洲更受欢迎的短期RT，25.0Gy（5×5Gy）[6]。越来越多的研究表明，CT与新辅助放疗联合应用可有效提高局部缓解率和协同增敏作用;最常用的CT剂是5-FU;其他联合化疗和分子靶向药物仍在正在进行的临床研究中进行测试[3,6]。

8.3.1.1术前与术后CRT对直肠癌的疗效

在20世纪90年代早期，术后CRT被确立为美国的标准治疗[6]。来自德卢斯社区临床肿瘤学计划的一项研究设计了一种联合方案，以优化CT的贡献，减少复发，并改善生存，与单独使用辅助放疗的治疗相比[5]。他们得出结论，与单纯术后RT治疗相比，术后局部治疗，放疗和FU，以及全身治疗与基于FU的治疗方案相结合，显著和实质性地改善了预防性较差的直肠癌治疗结果。 [5]。从二十世纪末开始，报道了术前RT治疗的令人鼓舞的结果。来自德国直肠癌研究组的一项此类代表性研究随机分配了401名患有临床分期T3或T4淋巴结阳性疾病的患者接受术前CRT，402名此类患者接受术后CRT [32]。这些患者的总体5年生存率分别为76％和74％，局部复发的5年累积发生率分别为6％和13％[32]。他们得出结论，与术后CRT相比，术前CRT改善了局部控制并且与毒性降低有关，但并未改善整体存活率（OS）[32]。基于这项研究和文献中的其他证据，作者认为术前CRT显示术后治疗作为局部晚期直肠癌的标准疗法的优越性。

8.3.1.2直肠癌术前转诊的CT

对于选定的直肠癌患者，建议使用术前CRT。由于术前RT的观察副作用发生率相对较高，特别是作为CRT的一部分，一些研究侧重于确定辅助术后CT是否适合直肠癌患者。 2006年，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）放射治疗组试验22921发表了他们的CT研究，术前用于治疗直肠癌[33]。他们随机分配了临床分期T3或T4可切除的直肠癌患者，以接受术前RT，术前CRT，术前RT和术后CT，或术前CRT和术后CT [33]。在中位随访5。4年后，他们得出结论，在接受术前转诊的直肠癌患者中，术前或术后基于FU的CT的增加对幸存者没有显著影响[34,35]。无论是在手术前还是手术后进行，CT都可以为局部控制带来显著的益处[6,33,35]。

8.3.1.3 TME是否有术前转诊为直肠癌

直肠癌手术后局部复发仍然是一个严重的问题。 Heald于1982年首次报道TME，但降低局部复发率和改善患者生存率，区域复发和远处转移，包括肝脏和肺部受累，对外科医生仍然具有挑战性[36]。常规手术后给予RT以改善局部控制和存活[37]。已经发表了两项著名的试验，这些试验使用术前RT和手术来改善局部控制。 1997年，瑞典直肠癌试验报告称，大剂量术前放疗的短程方案可降低局部复发率，提高可切除直肠癌患者的生存率[37]。来自荷兰结直肠癌组的另一项研究随机分配了1861名患有可切除的直肠癌的患者，接受了术前接受TME治疗或单独接受TME治疗的患者[38]。结果表明，短期术前RT可降低接受标准化TME的直肠癌患者局部复发的风险[38]。一些荟萃分析得出结论，与单独手术相比，术前放疗和手术相结合，显著改善了总体和癌症特异性生存[3,38]。

8.3.1.4短程RT与长期RT

目前，术前CRT被广泛用作局部晚期直肠癌的标准化治疗。有两种治疗方案：一种在1周内分5次给予25Gy，随后立即进行手术，另一种常规方案在4-5周内以20-25次分数提供40-50Gy，随后手术6-8周后来[15]。到目前为止，许多北欧国家已经开发出一种治疗方案，其中包括手术后的短程RT，这可以显著控制术后局部复发和延长生存期[32]。然而，由于每个部分（5Gy）给药剂量相对较高，严重腹泻等不良事件的发生导致患者拒绝在中国进行辅助放疗[39]。为了减少这些副作用的发生率，作者研究了一种改良的短程疗法，可以将分数剂量从5Gy减少到3Gy，总剂量减少到30Gy（10×3Gy）[40]。作者的研究结果表明，30 Gy（10×3 Gy）的改良短程方案可以显著减少局部复发并改善显示下降的患者的存活率，并且这些病例的并发症发生率是可接受的[40]。长程RT通常与术前CT结合使用。 CAO / ARO / AIO-94（外科肿瘤学工作组/放射肿瘤学工作组/德国癌症学会医学肿瘤学工作组）试验的结果表明，这可以提高肛门保存率和5-年局部控制并且还可以将毒性反应的发生限制在3-4°（包括急性和晚期反应）和吻合口狭窄[32]。两种新辅助治疗的比较显示，术前长程RT可提高肿瘤降低率，降低CRM阳性率;然而，两者在肛门保存率，OS或局部控制率方面没有差异。这种差异可能与RT后手术的等待时间有关;然而，根据患者的耐受性和等待时间，两种方案都应该全面考虑。尽管术前CRT已被用作局部晚期直肠癌的标准治疗，但临床试验的有限证据表明它还可以改善长期存活率和肛门括约肌保留率。

8.3.2术前转诊与直肠癌术前转诊

如前所述，直肠癌患者可以从术前CRT中获益。欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）22921试验表明，直肠癌患者接受基于FU的CT术前RT治疗可获得显著的局部控制效果[6]。此外，最近一项来自中国的荟萃分析得出结论，在局部晚期直肠癌患者的新辅助治疗期间，卡培他滨在肿瘤反应方面比5-FU更有效，除了手的发生外，其毒性很低。足综合征[41]。

8.3.2.1 5-FU联合奥沙利铂

新辅助CRT，包括RT和单剂CT与5-FU，是局部晚期直肠癌的标准治疗方法。许多临床研究评估了联合治疗的效果，即5-FU加奥沙利铂与新辅助CRT。包括ACCORD 12/80405，STAR-01和国家外科辅助乳腺和肠道项目（NSABP）R-04在内的临床试验证实，5-FU或卡培他滨与奥沙利铂的组合不能提高病理完全缓解率（ pCR），手术后期，肛门保留或淋巴结阳性[42-44]。 Aschele等人。发现在基于FU的术前CRT中加入奥沙利铂可显著增加治疗的毒性，而不影响原发肿瘤的反应[43]。不良反应（主要是腹泻）的发生率相应增加[43]。相比之下，中国FORWARC研究将局部晚期直肠癌患者分为与新辅助治疗相对应的不同组，即CRT联合5-FU和mFOLFOX6（改良亚叶酸，FU和奥沙利铂-6）， CT与mFOLFOX6 [4]。初步结果显示，各组的pCR率分别为14.3％，28.0％和6.1％[4]。这也可能表明东西方国家患者之间奥沙利铂致敏的差异。因此，用奥沙利铂联合方案治疗东方患者仍需要进一步验证。

8.3.3直肠癌新辅助治疗中的分子靶向药物

到目前为止，很少有针对直肠癌新辅助治疗的分子靶向药物的深入研究。对抗表皮生长因子受体（EGFR）抗体进行了一些研究，例如西妥昔单抗和帕尼单抗; EGFR的小分子酪氨酸激酶抑制剂，如吉非替尼和厄洛替尼;和抗血管生成药物（例如，贝伐单抗）;但是，尚未达成共识。

西妥昔单抗（一种抗EGFR单克隆抗体[45]）的结合阻止了信号转导途径的激活并中断了下游的磷酸化反应[46]，从而阻止了肿瘤的进一步生长[47]。研究表明，在野生型V-Ki-ras2基尔斯滕大鼠肉瘤病毒致癌基因同源物（KRAS）的直肠癌新辅助治疗期间给予西妥昔单抗导致pCR率为0-25％（表8.1）。

这些研究包括表现出免疫耐受性且在不提高pCR率的情况下病理逻辑降低率增加的患者，这可能由以下原因解释：（1）分子靶向药物对细胞无毒。在CRT中加入西妥昔单抗可能不会在短期内减少肿瘤大小，但从长远来看可能会使肿瘤稳定缩小。 （2）pCR率可用于术前联合治疗的评估;但是，它无法取代操作系统时间，本地复发率或其他经典标准。 （3）预期显示小样本量。由于缺乏随机对照试验，它们在病例选择和治疗期间可能存在偏倚。 （4）研究是在几年前进行的，因此没有考虑KRAS或神经母细胞瘤RAS病毒致癌基因同源物（NRAS）基因的状态。

表8.1将西妥昔单抗整合到可切除的直肠癌的新辅助放化疗中的试验


表8.2使用常规放化疗的贝伐单抗：所讨论研究的概述


尽管如此，贝伐单抗治疗局部晚期直肠癌的新辅助CRT治疗效果尚不清楚。许多研究表明，贝伐单抗联合CRT可使pCR率适度增加;但是，应同时考虑其他相关的不良反应。

8.3.4直肠癌的新辅助治疗总量

尽管针对pT3-4或pT1-2N +直肠癌实施了辅助CT，并且是NCCN指南推荐的，但其在直肠癌中的作用仍然不太清楚，并且其在治疗方案中的包含至少部分地从结肠癌试验推断[5，22,57,58]。最近，多项试验报告了使用“全新辅助治疗”（TNT）方法的有希望的结果，其中所有RT和CT均在术前设置[57]。与新辅助治疗相比，辅助治疗具有相对低的依从性和耐受性。这些可能是直肠癌远处转移率和局部复发率仍然很高的原因。虽然术前RT可以改善局部复发，但OS率很少受到影响。因此，简单的辅助CT是否可以控制肿瘤的局部复发和转移，同时防止由CT或RT引起的其他副作用，仍然是最受欢迎的研究领域之一。从理论上讲，新辅助治疗一方面具有明显的优势。系统给药比使用新辅助放疗或CRT更有效的全身控制，它可以杀死微卫星，降低远端转移风险。另一方面，由新辅助CT引起的原发性肿瘤消退也可以在理论上降低局部复发的风险。第一项提出新辅助CT概念并前瞻性验证其有效性的研究，MSKCC，给予FOLFOX（6个周期），贝伐单抗（4个周期）或两者，对32名患有“中低风险”局部晚期直肠癌的患者[59]。结果表明，这些患者中25％的病理完全缓解。经过4年的随访，没有发现局部发生。 4年无病生存率为84％，OS率为91％[59]。综合来看，新辅助CT可以与传统的CRT相媲美。该研究还刺激了一系列局部晚期直肠癌新辅助治疗的随机对照研究（表8.3）。

这些结果表明，单药新辅助CT可以在一定程度上降低局部复发率。 尽管可能会延长患者的生存时间和发生率，但CT方案和评估标准在报告的研究中是不同的。 因此，结论需要更多支持有说服力的证据。 此外，由于缺乏病例，长期随访或其他对照研究，新辅助治疗的效果无法客观评估。 因此，还有其他正在进行的临床试验，如PROSPECT（NCT01515787，术前放疗或选择性术前放疗和化疗前评估和TME）和BACCHUS（NCT01650428，Bevacizumab和联合化疗直肠癌直至手术），这可能会改变目前的研究。

表8.3单独使用新辅助化疗治疗直肠癌的研究


8.3.5接受的必要性

新辅助治疗局部晚期直肠癌的主要目标是降低局部复发率和增加脊柱保留。然而，在T3N0局部晚期直肠癌中对这种疗法的需求仍然存在争议。一些研究报道，对于T3N0直肠癌患者，术后局部复发率可低于8％[14]。这些患者在接受手术前可能不需要新辅助治疗。肿瘤位置，CRM和神经受累可以确定肿瘤复发[64]。由于治疗前评估的局限性，局部晚期直肠癌的分期存在差异。病理资料证实，22-28％的cT3N0癌症患者术后出现淋巴结转移;因此，NCCN指南建议对这些患者进行新辅助治疗[21]。 ESMO指南使用MRI来评估肿瘤分期，向淋巴结扩散的程度（N分期），肿瘤向肛门边缘的位置，MRF的侵入以及外壁血管侵犯（EMVI）[22] 。该评估可以对极低风险，低风险，中等风险和高风险群体的复发风险进行分类[65]。在这些组中，被诊断为极低风险和低风险肿瘤复发的患者可以在没有新辅助治疗的情况下直接进行手术[65]。同样，如果肿瘤位于肛门括约肌上方，应首先考虑cT3N0癌的存在，入侵深度小于5 mm而无MRF侵犯或EMVI，以及手术干预[66]。 MERCURY研究表明，如果没有通过MRI评估预测高风险肿瘤复发（如果肿瘤侵入仍小于5 mm，则无法在肠系膜腔内发现肿瘤浸润，或在血管中未发现肿瘤血栓），局部复发手术后的比率仅为1.7％[67]。因此，尽管推荐新辅助治疗作为标准治疗，作者建议进一步分析cT3癌分期，从而避免给那些可能无法从中受益的患者施用新辅助治疗产生不必要的副作用。

8.4新辅助治疗的疗效

全球直肠癌辅助RT随机试验的结果表明，一些患者可以从新辅助RT中获益，获得降期或临床完全反应。在CRT和手术后，15-27％的患者在病理检查期间没有残留的活肿瘤;这构成了实现pCR [68]。最近的研究表明，pCR患者在局部控制，远处复发，无病生存和OS方面有良好的预后[38,41,68]。不幸的是，不存在预测新辅助疗法功效的客观方法。许多患者对新辅助治疗没有反应，但经历了RT的副作用。

北京大学肿瘤医院的一项研究显示，大约20-30％的直肠癌患者在接受术前CRT后完全缓解，无论是MRI扫描还是临床病理[69]。此外，一些患者在CRT过程中出现肿瘤进展，少数患者在手术前出现远处转移[69]。

一些研究试图确定可能受益于CRT的患者，省略进一步的辅助治疗，并加强对没有反应的患者的治疗。

8.4.1完全临床缓解

8.4.1.1确定完全临床缓解

如果满足以下条件，肿瘤被认为完全临床缓解[70]：

（1）MRI扫描仅发现纤维化，没有任何明确的肿瘤残留指征;

（2）MRI扫描未发现可疑淋巴结;

（3）内镜检查仅发现瘢痕或溃疡;

（4）原始肿瘤部位多次穿刺活检的病理检查中只能发现瘢痕或溃疡;

（5）直肠指检未发现明确的肿瘤残留。

8.4.1.2再次接受cCR（临床完全反应）（yT0N0）癌症患者接受手术或采用“观望”方法

大约15-27％的患者在新辅助治疗后似乎达到完全临床缓解[20]。在病理学证实完全缓解后，临床医生需要确定患者是否可以避免手术，这可以进一步排除手术并发症，例如感染，出血，骨盆神经损伤和前切除综合征。此外，在不进行手术的情况下，一些患者可以避免造口术并保留其肛门功能，这可以改善他们的生活质量。因此，越来越多的研究证实，适当选择的患者可以将肿瘤再生率控制在可接受的范围内[70]。

Habr-Gama等人报道了第一项“等待观察”方法的研究，该方法需要对新辅助CRT后接受过cCR的直肠癌患者进行观察性治疗。 [71]。北京大学肿瘤医院的一项研究纳入了45例局部晚期直肠癌患者，这些患者在接受新辅助治疗后获得了cCRs。其中，32人被分配到“观望”组，其余13人被分配到手术组（意向治疗）。中位随访时间为24个月（范围3-51）。随访12个月以上（n = 37）的患者中，8例发生肿瘤进展（7例来自观察组，1例来自手术组）。在“观望”组中，局部再生率为23.1％（6/26），而远处转移率为3.8％（1/26）。作者得出结论，“观望”方法具有可接受的安全性和效率，并且它可能成为接受新辅助治疗的患者的替代治疗方法。最近的出版物提出了一个辩论是否有些病人谁得到实现CCR可以开展“等待和观望”的方法，以避免毁损手术，虽然这是事实，在CCR的标准有或无的切除残余瘢痕尚未得到验证[72]。因此，谨慎选择“观望”方法可能是实现与手术相同的生存率的可能措施之一。此外，诊断为远处转移和局部复发的患者也可以进行进一步的治疗。 Habr-Gama等。还提出新辅助治疗后的“观望”期并不意味着手术治疗永远不必要[72]。除了仔细的随访，应根据患者的同意，考虑个体患者的病情以确定他们的个人治疗。

8.4.2新辅助治疗对手术策略的影响

8.4.2.1新辅助治疗后的手术时机

研究表明，RT和手术之间的间隔时间延长可能导致一定时期内cCR或pCR率的增加。一些数据支持这样的事实，即新辅助治疗5周后肿瘤pCR率增加，但10-11周后肿瘤pCR率下降[73]。目前的研究表明，新辅助治疗后7到10周（通常在6到8周之间）的时间是手术的最佳时期。这一时期不仅可以缓解新辅助治疗的急性毒副作用，还可以抑制肿瘤的生长[3,74]。虽然在此期间（10周）没有观察到手术困难或术后并发症的减少，但长期毒性效应可能增加。

8.4.2.2 yT1N0癌症的根治性或局部切除术

根据先前存在的指南，建议的yT1N0直肠癌治疗仍然是根治性切除，以获得更精确的R0切除术[22]。先前的研究表明，在新辅助治疗后，42％的cN +癌症患者的解剖标本中淋巴结阳性[75]。在一些患有ypT0癌的患者中，16％显示淋巴结阳性;相反，cT3-T4N0癌症患者可以维持3年局部非复发率96.9％，如果新辅助治疗可以显示他们的ypT0-1下降[75]。同时，另一项研究表明局部切除术应切除至少1厘米的边缘和全层切除。如果患者出现肿瘤再生或远处转移，则需要进行抢救手术[76]。

结论

术前新辅助治疗是中低度局部晚期直肠癌的标准治疗方法。治疗方法可能有所不同，但总体效果无疑是有效的。许多临床实践和其他证据表明，术前CRT可以提高局部控制率，增加低三度直肠癌患者保留肛门括约肌的机会，但只有少数研究提供的证据有限，证明了OS率的好处来自CRT。到目前为止，基于NCCN指南，标准新辅助CRT使用单一的5-FU化疗。新辅助CT的应用尚未在临床试验中进行研究，而直肠癌的CRT已进一步完善。 CRT的未来发展方向包括实现更高的局部控制率，更精细的治疗和更小的副作用。虽然需要更多的临床证据来评估术前或分子靶向联合CT的效果，但作者相信随着分子生物学的快速发展，直肠癌的精确治疗时代即将来临。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization