手外科的手术操作解读:60-45 手和上肢游离皮瓣「图解」

图.1  取决于血液供应的主要部分的来源，轴向图样瓣可以是皮肤（A），筋膜皮肤（B）或肌皮肤（C）。 筋膜皮肤血管通常在肌间隔中运行，因此提供下层骨的骨膜。 必要时可以用一段骨拍摄皮瓣。 (From the Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, with permission.)


图.2  A，这名患者遭受了40％的灼伤，需要替换肘部伸肌表面的皮肤以及异位骨的切除。 B，收获游离腹股沟皮瓣并插入缺损处。 尽管解剖受体血管的伸展切口必须在瘢痕组织中进行，但并未计划皮瓣的“伪足”以减轻蒂上的张力。 位于Penrose引流口上方的皮瓣近端的折痕预示着后期循环的恶化。 C，皮瓣随后发展为静脉充血，并且在探查时发现拥挤的皮瓣下面有广泛的血肿。


图.3  A，该患者左侧桡骨远端骨折，翻车受伤。 B，彻底清创后，背部腕部暴露。 腕部用克氏针固定，桡骨远端骨折用“T”板严格固定。 C，使用筋膜立即重建背侧胶囊和使用肌腱移植物进行伸肌腱。 D，使用量身定制的游离背阔肌皮瓣，治愈令人满意（E）。


图.4  侧臂瓣。 A，三角肌结节和外侧肱二头肌已被标记并以虚线连接，从左到右穿过该图。 皮肤切口用虚线标出，并且用实线标出预期包含的筋膜。 B，瓣的远端位置提供了一个长的蒂。 C，外侧臂瓣已经插入以覆盖背侧手的尺侧，还包括环和小手指的近侧部分。 手腕近端进行尺动脉吻合术。


图.5  A，手的尺侧面上的这种外侧臂瓣明显出现严重的静脉变色，瓣的近端显著变色，其在左侧。 B，探查显示皮瓣流出静脉血栓形成。 C，血栓切除导致整个皮瓣的抢救。


图.6  横向手臂皮瓣解剖。 A，切开后切口，看到三头肌上方的筋膜。 必须对此进行分割以获得进一步解剖的正确平面。 B，解剖已经完成，从下面的骨骼释放侧面肌肉间隔。 可以在伤口的远端三分之一处看到肱骨，前面的移动的肌肉和后面的三头肌的肌肉。 筋膜和皮肤之间的缝合线可防止这些组织之间发生任何剪切力。 C，在特写视图中，可以更清楚地看到肱骨。 渗出来自分离的肌肉分支。 在切口右侧看到更近端的蒂。 D，蒂已经更近端解剖，桡神经现在清楚地看作是在肱动脉和肱桡动脉之间向前传递的白色结构。


图.7  侧臂瓣。 A，这位14岁的右撇子青年左手持有近距离霰弹枪伤。 B，无线电图显示明显的掌骨损失。显示（C）手掌和（D）背部缺损。中指不活动，没有掌骨，因此被截肢。食指转移到中指掌骨的位置。通过插入来自中指的中间指骨作为插入的骨移植物来恢复长度。通过以类似方式使用来自中指的近节指骨来恢复掌骨环中的骨缺损。重要的手掌和背部缺陷仍然存在。 E和F，模板被采取并且首尾相接地设计从同一个手臂采取的侧臂手术瓣。 G，侧臂皮瓣抬起后，横向穿过皮肤和皮下组织，直至包含椎弓根的肌间隔水平。皮瓣的血管与桡动脉和头静脉吻合，将皮瓣的近端部分置于背侧缺损处，并将皮瓣的远侧部分置于手掌缺损处。中间的蒂被安置在无名指的头部之间，并且现在易位食指。 H和I，术后14天患者开始被动和主动运动计划时完成活瓣的生存。


图.8  桡侧前臂皮瓣。 A，这名妇女的右侧显示前臂严重受伤，需要进行筋膜切开术和静脉移植血管重建术。 B，她后来发展出拇指/食指网络空间的严重内收挛缩，这需要第一个网络空间的彻底释放。 C和D，由于前臂已经皮肤移植并且桡动脉重建了静脉移植物，因此前臂反向桡侧皮瓣不适合覆盖自由基纤维网空间释放。 因此收获对侧左侧桡前臂瓣。 E，这为伸展的拇指/食指网空间提供了薄而柔韧的皮肤。


图.9  桡侧前臂皮瓣。 A，右手的这种广泛的热挤压损伤需要广泛的清创术（B），切除尺动脉血栓，小指，屈肌支持带和尺侧腕屈肌的远侧部分。传到手指被认为是微不足道的。 C，根据桡动脉和头静脉设计对侧左前臂前臂皮瓣。皮瓣以逆行方式应用，不仅提供了腕管结构的覆盖物，而且还提供了从尺骨近端动脉恢复血液流向表面手掌弓的血流。虚线轮廓示出了用于覆盖手掌的桡侧前臂瓣的筋膜延伸部。已经采用塑料泡沫的图案。 D，应用后桡侧前臂皮瓣，皮肤移植物，以及尺侧腕屈肌的移位皮瓣后立即出现。 E，拇指重建前的结果。 F，供体前臂缺损，覆盖一层分裂厚度的皮肤移植物。 (From Chick LR, Lister GD, Sowder L: Early free-flap coverage of electrical and thermal burns, Plast Reconstr Surg 89:1013–1019, 1992, with permission.)


图.10  反向桡骨前臂筋膜瓣。 A，前臂上画出了手臂瑕疵，霰弹枪受伤，并收集筋膜区域。 B，筋膜抬高了肌肉。 注意筋膜丰富的血管性。 C，收获后具有桡动脉蒂的筋膜。 D，筋膜置于手掌缺损处并覆盖全层皮片。 E和F，后期效果稳定，运动良好。 注意供体部位一次封闭的前臂瘢痕。


图.11  肩胛皮瓣。 A，用手指和拇指夹住后腋窝，三角肌（T），小圆肌（TMn）和大圆肌之间容易检测到三角形空间。 B，铅笔多普勒探头可以用来追踪肩胛动脉回旋支和横支支。 在这例患者中，根据肩胛动脉回旋支的下行分支采集肩胛皮瓣。


图.12  肩胛皮瓣。 A，这名5岁男孩在右手腕掌侧受到中度和尺神经以及几条屈肌腱的节段性缺损的脱套伤，当时他被抛出车外。 B和C，经过系列清创术后，重建屈肌腱，并用游离肩胛皮瓣覆盖软组织缺损，并将肩胛动脉旋转端端吻合至已经横断的尺骨远端动脉。 D和E，三个月后，皮瓣再次升高，并用腓肠神经移植重建中段和尺神经的节段性缺损。 术后9年，无任何牵拉或肌腱转移，患者恢复良好的拇指外展（F）和完全屈曲（G）并伸直手指，无任何爪（H）。 随着患者经历青春期，皮瓣会发生一些皮下脂肪肥大，并且可以从轻微减瘤中受益。


图.13  腹股沟皮瓣。 A，游离腹股沟皮瓣的旋髂浅动脉蒂位于从耻骨结节至髂前上棘的腹股沟韧带下方2cm处。 B，来自髂嵴的血管化骨可以被合并到自由腹股沟皮瓣中，但是基于深旋髂动脉而不是旋髂浅动脉而言更好。 C，展示了在收获游离腹股沟皮瓣时可以实现的长蒂。


图.14  腹股沟皮瓣。 腹股沟皮瓣基于旋髂浅动脉，平行于腹股沟韧带下行约1英寸。 它通过深筋膜出现，穿过缝匠肌并在髂前上棘水平处分裂成分枝。 当皮瓣抬高时，应保留股外侧皮神经，或在某些情况下（见正文）分割修复。 可以看到在缝匠侧边分开的筋膜。 (From the Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, with permission.)


图.15.  腹股沟皮瓣。 A，这位年轻女子将手背背对着路面脱去，露出腕部并丢失伸拇长伸肌和腕伸肌。 将伸展指示固有的初级转移至拇长伸肌。 腕伸肌重建，腕关节闭合。 B，整个重建都覆盖了一个游离的腹股沟皮瓣。 C，功能齐全，无需进一步重建。 D，直接关闭游离腹股沟皮瓣供区后可达到的可接受的瘢痕。


图.16  大腿前外侧皮瓣。 A和B，在蜘蛛咬伤后，连续的自由基清理和指数和中指的截肢以治疗严重坏死性筋膜炎，需要软组织覆盖左手的背侧和手掌部分。 C，旋股外侧动脉降支的大部分皮外穿孔位于皮瓣轴线中点的3〜5cm之内，位于髂前上棘与髂外侧缘中点之间髌骨。 D，该皮瓣可以变薄至离血管蒂2〜4mm的厚度。 E，大腿内侧皮瓣变薄的术中外观。术后可通过对缝线标记穿孔器的表面多普勒监测监测皮瓣。 F和G，手术两年后，大腿前外侧皮瓣提供了手掌和背侧方面的薄柔软覆盖，并保持拇指和无名指之间的网状空间。


图.17 背阔肌皮瓣。 A，背阔肌可以单独作为肌瓣或与锯肌前肌结合，或B作为肌皮瓣运动。


图.18  背阔肌肌皮瓣。 A，这名9岁女孩持续受到整个手掌前臂的脱套伤害，包括正中和尺神经，桡动脉和尺骨动脉以及所有屈肌肌肉组织。 B，对侧右侧背阔肌肌皮瓣与腋动脉分离血管蒂一直到肩胛下动脉起点。一个长的间置静脉移植物与旋肩胛动脉端对端吻合。肩胛下动脉与肘桡动脉的残端端对端吻合，并且间断静脉移植物与远端尺动脉端对端吻合以增加手部的血管供应。将胸背神经固定于骨间前神经的残端，并将远侧背阔肌筋膜缝合至腕部的屈指肌腱，作为功能性游离肌肉转移，以及提供软组织覆盖年龄的前臂。 C，背阔肌肌皮瓣提供术后1年重建前臂非常满意的外观。


图.19  量身定做的背阔肌肌皮瓣。 A，根治性清创和高速枪弹伤的外固定。 B，显示定制的背阔肌肌皮瓣的长蒂和有限体积。 C，证明了这种肌皮瓣血管化所需的一小部分背阔肌肌肉。 在图的左侧可以看到通过收获肩胛下动脉和回旋肩胛动脉与胸背动脉连续获得的“T”段。 D，定制的背阔肌肌皮瓣与中前臂的尺动脉吻合。 扩展支腿已安装，以便立即运动。 (B and C from Lister GD, Arnez AO: The anterior T and Y grafts. Plast Reconstr Surg 88:319–322, 1991, with permission.)


图.20  背阔肌肌瓣。 A，这位62岁的女性在翻车事故中，左手腕和手部出现多处腕骨和掌骨骨折，严重破碎，脱落。 克氏针固定骨折后，她不幸发生背部软组织的二次真菌感染，并被建议进行下肘关节切除术。 B，感染皮肤和软组织的根部清创一直到腕骨和掌骨的背侧，但保留了一些伸肌腱。 C和D，全部缺损立即用自由背阔肌肌瓣和非网格式分裂厚度皮片覆盖。 E，两年后，病人保持了一只感觉良好的功能性手，其前臂，手腕和手的外观令人满意。


图.21  组合背阔肌和锯齿状前肌皮瓣。 A，此患者曾遭受过压伤，之前曾接受过皮肤移植和带蒂带蒂腹股沟皮瓣的治疗，现在出现了鼻窦流出脓液。 B，X线片显示桡骨远端无尺骨远端和骨髓炎。 C，根治性清创术，包括没有粘连骨膜的桡骨部分。 D，外固定器已被应用。 E，已经收获了组合的背阔肌和锯前部肌肉瓣。 将锯齿前部放入由切除桡骨而产生的缺损中，并且背阔肌覆盖剩余的缺陷。 六周后，当没有反复感染的证据时，使用血管化腓骨移植重建桡骨远端。


图.22  背阔肌皮瓣的血管蒂在这里显示在其解剖过程中。肩胛下动脉起源于腋动脉并很快释放回旋肩胛，后者通过大脑外侧和背阔肌之间。 A，下一个分支是锯肌。胸背动脉通过背阔肌背侧，并分成两个分支。上部分支与肌肉上缘平行并且距离上缘3.5cm，侧向分支平行于肌肉侧缘并且距离2.1cm。 B，皮瓣的第一个远端切口已通过皮肤和肌肉形成。 C，肌肉的外侧或前侧部分单独用于设计该小皮瓣。因此，胸 - 背侧的后部或上部分支已被分开，并且如本文所示使用小刀将肌肉分开，或者根据需要通过肌肉和皮肤切割透热疗法来更好地分开。 D，皮瓣的近端边缘已经通过皮肤分开，并且将通过刚好靠近胸背动脉穿过背阔肌背侧的点的肌肉被分开。通过这种方式，可以制作出一种很薄的，精心设计的背阔肌。 (The clips shown here on the artery and vein of the pedicle would not, of course, be applied in using the latissimus as a regional flap.) (Modified from Godina M: The tailored latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 80(2):304–306, 1987.)


图.23  锯肌前肌瓣。 A，术前标记腋下切口，用于收集正确的前锯肌肌瓣。 来自胸背动脉的下降血管分支向前穿过以提供肌肉的下三个滑动。 B，通过将胸背动脉和静脉分开到血管分支的起源远端，并将胸背动脉和静脉从动脉和静脉的近端一直移动到它们的起点，可以在很长的血管蒂上分离这个小的肌肉瓣。


图.24  颞顶筋膜瓣。 A，颞顶筋膜可以通过耳前切口进行收割，延伸到颞头发的头皮上，形成“Y”形或“T”形延伸。 B，这薄薄的筋膜可以用来环绕暴露的肌腱以保护其滑动，然后可以主要或次要地用分裂厚度或全厚度皮片覆盖。


图.25  脚的第一个网络空间的感觉皮瓣。 A，使用铅笔多普勒探头，第一背跖动脉已被标记（双苍白线）。 临时提升止血带（黑线）后主脉已标记。 B，解剖第一个网络空间。 大脚趾腓骨方面的足底数字神经已被分割并用缝线标记。 C，解剖后，静脉和第一背跖动脉用微血管钳标记。


图.26  脚的第一个网络空间的感觉皮瓣。 A和B，掌和拇指背部撕裂造成的缺损背部视图。 C，在左脚趾的腓骨方面设计的局部脚趾瓣。 D和E，术后结果。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition