机器人直肠结肠切除术联合回肠袋肛管吻合术：一种混合方法

第一阶段：套管针定位和机器人对接
手术首先使用一个12毫米的机器人套管针，通过伤口保护器进入计划进行回肠袢造口术的腹腔。然后放置另外三个8毫米的机器人套管针，以便机器人对接，瞄准骨盆。如图1所示，在右上腹插入一个5毫米的辅助套管针，确保机器人套管针之间保持8厘米的距离，并将达芬奇Xi系统对接。术前，造口护理团队会标记回肠袢造口术的部位。

图 1.

操作套管针的位置

第二阶段：机器人直肠前切除术及全直肠系膜切除术 (TME)
机器人阶段包括结扎下肠系膜动脉 (IMA) 和全直肠系膜切除术，将直肠解剖延伸至肛提肌水平，然后使用机器人吻合器横切直肠，并反复进行直肠指检以确保高度正确（图 2）。

图 2.

机器人直肠切除术：将机器人摄像头置于 3 号套管针中，同时将机器人手臂连接到 1 号、2 号和 4 号套管针。 5号套管针由助手使用

此步骤在溃疡性结肠炎的病例中至关重要，可最大限度地降低复发性袖套炎和吻合口狭窄的风险，同时确保术后功能恢复。在套管针定位允许的范围内，尽可能向外侧游离乙状结肠。在良性直肠切除术中，作者遵循TME平面进行前后向解剖，以达到更符合解剖学且无出血的效果；而在“近TME”平面进行前方解剖，靠近直肠进行解剖，以最大限度地降低泌尿生殖系统功能障碍的风险。

第三阶段：机器人脱钩和腹腔镜辅助结肠切除术
完成机器人模块后，手术进入腹腔镜阶段，使用相同的套管针位置（图3），外科医生和助手站在患者右侧。脾曲的游离和下肠系膜静脉 (IMV) 的分离已完成。在腹腔镜手术阶段，结肠系膜的分离需要能量装置。

图 3.

腹腔镜左结肠切除术：外科医生站在患者右侧，使用 1 号和 3 号操作套管针，助手使用 4 号套管针将其收回。摄像头可移入 2 号套管针或脐周。反特伦德伦伯卧位可方便完成此部分操作。

然后，外科医生在患者右侧或两腿之间移动，进行腹腔镜横结肠解剖，延长胃结肠韧带开口并控制中结肠血管。随后，右半结肠切除术通过回肠下入路高位结扎回结肠蒂完成，这对于确保无张力吻合至关重要（图 4）。

图 4

腹腔镜横结肠和右半结肠切除术：外科医生将身体置于患者两腿之间或左侧。2号套管针用于放置腹腔镜摄像机，1号和3号套管针用于操作器械。其余套管针可供助手使用。如有需要，可将摄像机插入3号套管针，以便外科医生根据患者的解剖结构选择最合适且符合人体工程学的操作套管针。

第四阶段：J型袋成型
作者通常在体外进行此步骤。在提取标本之前，需先在腹腔镜下将假定的储袋试行下降至盆底，以确保其长度足够进行无张力吻合。标本通过耻骨上横切口提取，或最好在计划进行回肠袢造口术的部位提取。横切末端回肠后，采用吻合器技术体外创建回肠储袋。根据需要进行肠系膜切口的松弛和延长操作。

第五阶段：机器人与回肠储袋肛管吻合术的重新对接
储袋创建完成后，将机器人系统重新对接，进行回肠肛管吻合术，确保小肠系膜和血管化达到最佳对位。常规进行桌上储袋镜检查，主要用于检查是否有出血和渗漏。

手术以形成袢式回肠造口术结束（图 5）。

图 5

最终概述：3 号套管针用于保护性回肠造口部位

这些步骤也可以通过纯腹腔镜手术进行。