腹腔镜体内滑结临床应用详解

这是一个关于“腹腔镜体内滑结”临床应用的非常专业和实用的详细介绍。

腹腔镜体内滑结，也称为腔内滑结或推结器滑结，是腹腔镜手术中一项核心且必须掌握的高级缝合打结技术。它用于在体腔内完成线结的紧固，是确保缝合可靠性的关键步骤。

一、 什么是腹腔镜体内滑结？

简单来说，它是一种在腹腔内部（体内）形成的、借助推结器将第一个结（滑结）推下并锁紧，再打上多个反向半结进行固定的结扎方法。

   与传统开腹手术的区别：开腹手术中，外科医生可以直接用手在体外打结。而在腹腔镜手术中，操作空间狭小，只能通过长长的器械在二维屏幕的指引下进行，因此需要特殊的打结技术。
   与其他腹腔镜打结方式的区别：除了体内滑结，还有体外打结（如Roeder结，在体外打好后推入体内）和器械打结（用两把器械像用手一样绕线打结）。体内滑结是效率最高、应用最广泛的方式之一。

二、 核心优势与临床价值

1.  高效省时：一旦掌握，打结速度非常快，尤其适用于需要连续多次缝合的操作。
2.  结扎可靠：通过滑结初步收紧组织，再以多个半结牢固锁定，形成的结安全性高，不易松脱。
3.  适用性广：几乎适用于所有腹腔镜下的缝合场景，如组织对合、血管结扎、补片固定等。
4.  节省缝线：相比一些体外打结法，通常不需要预留很长的线尾，更经济。
5.  深部操作优势：在骨盆深处、肝门等狭小或深在的区域，体内滑结比体外打结更具优势。

三、 标准操作步骤（以右手为主操作手为例）

1.  缝合与持针：
       完成缝合后，将针退出组织，暂放在安全位置或取出。
       左手（辅助手）持钳抓住缝线的短尾端（通常留2-3厘米即可）。
       右手（主操作手）持钳抓住缝线的长尾端（活动的线）。

2.  形成滑结环：
       右手持长线，在针持前端绕一圈或两圈，形成一个滑动的线环。这是整个技术的关键。常见的绕法有：
           单环滑结：绕一圈，比较简单，但可能容易早期锁死。
           双环滑结（Duncan Loop）：绕两圈，更常用，因为它提供了更好的初始摩擦力，在推下过程中不易提前锁紧。

3.  套住短尾：
       将形成的线环套在左手器械夹持的短尾线上。

4.  推结器推结：
       右手松开长线（线环保持不动），换持推结器。
       将推结器的前端槽口卡住长线，并沿着长线向下推送，直至将线环推至组织表面。
       在推送过程中，左手器械要提供适当的反向张力，并保持短尾线处于适当的角度，辅助线环顺利滑下。

5.  初步收紧（“坐下”第一结）：
       当线环被推到底后，通过交替提拉长线和短尾线，将结初步收紧，使组织对合或血管闭合。这个结是一个滑结，可以继续调整松紧。

6.  打牢固定结：
       这是确保安全的关键！ 单一的滑结绝对不可靠。
       右手换回针持，用器械打结法（如“C” technique或“Over-and-under” technique）在第一个滑结上打上3到5个反向的半结。
       每一个后续的结都必须与前一结的方向相反，以形成交错锁定，防止松脱。

7.  剪线：
       用腹腔镜剪刀在距离线结约3-5毫米处剪断缝线。

四、 主要临床应用场景

体内滑结技术是以下腹腔镜手术中的基石：

1.  腹腔镜胆囊切除术：结扎胆囊管和胆囊动脉。
2.  腹腔镜疝修补术（TAPP/TEP）：缝合关闭腹膜瓣（在TAPP中）。
3.  腹腔镜胃底折叠术（Nissen手术）：缝合固定胃底。
4.  腹腔镜袖状胃切除术：加固缝合胃切缘，预防出血和漏。
5.  腹腔镜肠切除吻合术：关闭肠系膜裂孔、处理血管蒂。
6.  腹腔镜肝、脾、胰手术：处理血管和缝合创面。
7.  妇科腹腔镜手术：如子宫肌瘤剔除术中的创面缝合、卵巢囊肿剥除术后的缝合成型等。

五、 关键要点与注意事项

1.  “第一结为滑，后续结为锁”：牢记这一原则。滑结用于快速对合，后续的多个反向半结用于永久固定。
2.  避免过早锁死：在推结过程中，如果推结器推送角度不对或用力过猛，可能导致滑结在到达目标位置前就锁死，无法进一步收紧。使用双环结和保持正确的张力可以减少这种情况。
3.  保持恰当的张力：左手器械在提供反向张力的同时，不能拉得太紧，否则会阻碍线环下滑；也不能太松，否则线环无法有效收紧组织。
4.  线材选择：单股不可吸收缝线（如Prolene）或表面光滑的缝线最适合滑结，因为它们滑动顺畅。编织线摩擦力大，可能影响滑动效果。
5.  充分的练习：这项技术有很高的学习曲线。必须在腹腔镜训练箱或模拟器上反复练习，形成肌肉记忆，才能在真实的临床手术中熟练应用。

总结

腹腔镜体内滑结是一项高效、可靠、应用广泛的先进微创外科技术。它完美地解决了腹腔镜手术中深部打结的难题，是衡量一名腹腔镜外科医生技术水平的重要标志。掌握其原理、步骤和技巧，对于安全、顺利地完成各类复杂的腹腔镜手术至关重要。

（请注意：所有外科技术都应在上级医师指导下进行学习和实践，以确保患者安全。）