腹腔镜体外滑结技术详解

作者来详细解释一下“腹腔镜体外滑结”（Laparoscopic Extracorporeal Sliding Knot）。

这是一种在腹腔镜微创手术中最常用、最核心的手打结技术。它允许外科医生在体外（身体外）快速打好一个结，然后通过推结器（Knot Pusher）将其推入体内，滑到需要结扎的组织或血管处并收紧。

一、核心概念与原理

1.  体外（Extracorporeal）： 结是在患者体外，由医生用手打好的。这与在体内用器械打结（如腔内打结）的技术完全不同。
2.  滑结（Sliding Knot）： 这种结的特点是在收紧主线之前，结套可以自由地滑动。一旦施加正确的张力，结就会锁死，变得牢固可靠。
3.  目的： 为了在狭小的腹腔镜手术空间内，高效、可靠地结扎血管、缝合组织或关闭管状结构。

二、适用场景与优势

   场景： 几乎所有需要结扎的腹腔镜手术，如胆囊切除术、阑尾切除术、胃肠手术、妇科手术等。
   优势：
       速度快： 相比体内打结，掌握后速度非常快。
       可靠性高： 只要操作正确，结的强度很高，不易松脱。
       适用性广： 适用于各种粗细的缝线和不同情况下的结扎。
       易于学习： 是腹腔镜外科医生必须掌握的基础技能，相对直观。

三、打结步骤（以右手惯用手为例）

打结方法有多种（如Duncan滑结、Roeder滑结等），但原理相通。以下是经典方法的分解步骤：

准备： 缝线穿过需要结扎的组织后，两端线头都引出Trocar（穿刺器）外。较长的一端（用于缠绕和形成结套的一端）称为 “操作线” ；较短的一端（被结套锁住的一端）称为 “固定线” 或“ posts ”。

1.  形成初始环：
       用左手握住固定线，并保持一定张力。
       右手握住操作线，在左手拇指和食指上绕一个环，右手线尾压在环上。

2.  缠绕操作线：
       用右手拿着操作线，绕着左手握住的两根线（固定线和操作线的近端部分）缠绕数圈。通常缠绕 2-4圈（圈数越多，摩擦力越大，结越不易滑脱，但也需要更大的力来收紧）。
       缠绕时，确保线圈整齐平行，不要交叉重叠。

3.  形成滑结环：
       完成缠绕后，将右手的操作线线尾从刚才缠绕形成的线圈内侧穿过，形成一个大的活结环。
       此时，你可以看到一个大环，收紧操作线会使这个环变小。

4.  收紧与转移：
       轻轻拉动操作线，使体外形成的结初步收紧，但不要完全锁死。此时结应该可以在固定线上自由滑动。
       将形成的滑结环套在推结器的尖端。

5.  推入与锁紧：
       左手轻轻拉住固定线，保持轻微张力。
       右手持推结器，顺着固定线的方向，通过Trocar将结推向体内的目标位置。
       当结到达预想位置后，用力用推结器顶住结，同时右手持续、平稳、有力地拉动操作线，直到结完全锁紧。你会感觉到明显的“顿挫感”，表明结已锁死。
       关键点： 推结器要始终顶紧结，防止其回弹松动。

6.  加固：
       一个滑结可能不够安全。通常需要在第一个结的后面再打 2-3个“半结” （即简单的方结或外科结）作为安全结，以防第一个结松脱。
       每个后续的半结都必须用推结器以相反的方向推送（例如，第一个半结从上往下推，第二个就从下往上推），这样才能形成稳定的方结序列。

四、关键技巧与注意事项

   保持张力： 在整个过程中，左手对固定线保持恒定、轻柔的张力至关重要，这能防止组织处的缝线松弛，并帮助结顺利滑下。
   线缆管理： 确保体内的缝线没有缠绕在其他器械或组织上，否则结无法顺利滑动。
   推结器使用： 推送时要顺着线的方向，用力要垂直，避免暴力导致缝线断裂。
   “一听二感觉”：
       听： 结锁紧时，缝线会发出“咯噔”一声。
       感觉： 手上会感觉到明显的阻力变化和顿挫感。
   练习： 此技术需要在腹腔镜训练箱上反复练习，直到形成肌肉记忆。

五、总结

腹腔镜体外滑结是一项高效、实用、必须掌握的微创外科基本功。它的核心在于体外手工制作一个可滑动的结，并利用推结器将其输送至体内精确位置后锁紧。虽然步骤描述起来略显复杂，但通过模型上的持续练习，外科医生可以熟练运用，极大提高手术效率。