颈部食管狭窄：甲状腺切除术的罕见并发症

一名64岁女性，既往病史包括心肌病、心房颤动、高血压、甲状腺功能亢进、乳腺癌和肺腺癌，因甲状腺结节增大而就诊。患者主诉颈部不适、球状感、吞咽时偶尔受压以及慢性呼吸困难（图1）。

图1.

CT扫描显示甲状腺压迫食管和气管。

患者既往病史丰富，包括约10年前确诊的乳腺癌，并接受了乳房肿瘤切除术，随后进行了化疗（阿霉素和环磷酰胺）以及左乳和腋窝放疗。过去5年，她的病情一直处于缓解期。此外，她约6年前被诊断出患有肺腺癌，并接受了左上肺叶切除术，随后接受了以顺铂为基础的化疗。目前病情缓解，无复发迹象。由于甲状腺功能亢进症，她已服用甲巯咪唑约15年，2年前开始服用胺碘酮治疗心房颤动，之后她发现甲状腺肿大。患者仅因乳腺癌接受放射治疗，但未接受针对甲状腺疾病或肺癌的放射治疗。乳腺癌放射治疗史可能是她罹患继发性恶性肿瘤（包括甲状腺乳头状癌）风险增加的一个相关因素。她于2021年7月接受了左侧甲状腺结节的细针穿刺 (FNA) 活检，当时该结节为良性。

基于压迫症状和甲状腺功能亢进病史，对患者进行了甲状腺超声检查，结果显示甲状腺实质广泛异质性，血管增多的结节性组织在右叶呈非独立结节（图 2A、B）。而左叶则显示甲状腺实质极不均匀。此外，左叶上侧可见一个边界清晰、宽大于高、部分低回声的实性结节，大小为 4 cm × 3.5 cm × 3 cm（图 2C、D）。根据 TI-RADS 标准，该结节被归类为 TR-4。正电子发射断层扫描（PET）评估显示右上叶稳定的代谢活跃密度，右上后胸壁肌肉内有炎症改变。然而，左侧甲状腺结节的影像与高代谢活动性结节相符，如图 3 所示。

图 2.

甲状腺超声检查显示 (A) 右侧矢状图 (B) 右侧横状图 (C) 左侧矢状图 (D) 左侧横状图。

图 3.

PET-CT 扫描显示左侧甲状腺叶高代谢结节。

包括超声心动图在内的进一步检查显示射血分数为 35%-40%，甲状腺功能检查显示促甲状腺激素受体抗体、促甲状腺免疫球蛋白和总甲状腺素 (T3) 水平正常。然而，患者的甲状腺球蛋白自身抗体水平升高。随后对左侧甲状腺结节进行了细针穿刺 (FNA)，结果显示阳性恶性肿瘤，与甲状腺乳头状癌 (PTC) 的诊断相符，该诊断随后在活检中得到证实，如图 4 所示。还进行了一系列免疫组化染色，结果显示肌酸激酶 (CK) 19、甲状腺转录因子 (TTF)-1 和 Ki-67 呈阳性。考虑到 FNA 结果，建议进行全甲状腺切除术，并可能进行中央区颈部淋巴结清扫术。术中，患者担心可能造成医源性食管损伤，主要采用缝合缝合，并放置了引流管。术后第一天，患者开始出现呼吸困难、声音嘶哑、颈部右侧肿胀，并伴有手术切口分泌物。患者接受了静脉抗生素和肠外营养治疗。钡餐检查显示颈部食管入口下方约2.1 cm处明显狭窄，经鼻胃镜进一步证实了这一点。虽然内镜检查未成功，但患者放置了鼻胃管 (NG) 进行营养支持（图5）。

图4

活检标本显示甲状腺乳头状癌。

图5

钡餐检查显示颈部食管严重狭窄。

术后护理包括伤口引流 2 周，随着伤口唾液和脓肿混合物的消退，伤口逐渐愈合，拔除引流管。由于担心甲状腺切除术中医源性食管损伤后积液和潜在感染，放置了引流管。手术部位脓肿的形成可能是由于损伤和伤口愈合不良所致。入院第九天，患者开始主诉吞咽固体和液体均困难。拔除鼻胃管，放置胃造瘘管进行长期营养，如图 6 所示。手术过程包括透视引导、鼻胃管插入、T 型固定器放置、胃造瘘管插入和造影剂验证。经过 2 个月的治疗，患者吞咽困难仍然存在，计算机断层扫描显示颈部食管狭窄，无转移或残留肿瘤。患者同意接受食管纤维镜检查，结果显示食管完全狭窄，多次尝试使用纤维镜仍未解决问题。

图 6.

使用荧光透视扫描观察胃造口管的精确插入。