腹腔镜成功治疗左侧十二指肠旁疝：病例报告及微创方法回顾

一名56岁女性因急性发作、日益严重的腹部绞痛伴胆汁性呕吐而到急诊就诊。患者无重要既往病史，亦无腹部手术史。体格检查：血压110/70 mmHg，心率92次/分，呼吸频率18次/分，体温37.2°C。体质指数（BMI）为24 kg/m²。

体格检查发现患者脱水，腹胀、弥漫性压痛和肌紧张。实验室检查发现白细胞增多（白细胞计数14,500/μL），提示炎症，并怀疑可能存在肠缺血。

初步诊断影像学检查包括腹部普通X光片，显示上腹部边界清晰的软组织肿块，使横结肠向下移位（图1）。鉴于令人担忧的临床表现提示肠梗阻，作者对患者进行了腹部增强CT扫描。CT扫描显示，位于胃和胰腺之间有一簇异常扩张的小肠管，管壁增厚。该占位效应导致胃后壁向上移位，横结肠向下移位。此外，作者还观察到下肠系膜静脉向前和向内移位。这些发现与左侧十二指肠旁疝导致的小肠梗阻相符（图2）。虽然目前尚无明确的肠绞窄放射学特征，但临床表现和影像学发现令人高度怀疑这种可能性。

图1

左侧十二指肠旁疝的腹部X光片表现。

A：仰卧位，B：直立位。

腹部X光片显示上腹部边界清晰的软组织肿块（箭头所示），导致横结肠向下移位。

图 2.

左侧十二指肠旁疝的CT扫描特征。

A：冠状面；B：轴位面。

增强CT扫描显示胃和胰腺之间有一簇小肠袢（箭头所示），并伴有占位效应。

根据临床表现和影像学检查结果，作者诊断为左侧十二指肠旁疝，伴有小肠梗阻和疑似绞窄。鉴于患者急性发作且肠道功能受损风险高，作者计划立即进行紧急腹腔镜手术。

手术技巧
作者在全身麻醉下将患者置于仰卧位。作者采用了四孔技术：脐部设置一个12毫米摄像孔，右上、下腹各设置一个5毫米工作孔，左下腹设置一个5毫米辅助孔。

初步腹腔镜探查证实小囊内存在被卡住的小肠袢（图3A）。关键的是，部分小肠段出现缺血征象（图3B），证实了作者对肠绞窄的怀疑。腹腔内可见血清性液体。作者沿疝颈前缘发现了肠系膜下静脉（图3C）。

图3

术中腹腔镜下左侧十二指肠旁疝视图。

A：小肠管被卡在小疝囊内；B：打开疝囊，显露绞窄的肠管；C：左侧十二指肠旁疝，前缘可见下肠系膜静脉；D：疝复位。

腹腔镜连续视图，显示（A）卡住的肠管；（B）打开疝囊，显露绞窄的肠管；（C）包括下肠系膜静脉在内的解剖标志；以及（D）疝复位过程。

由于疝出肠壁明显扩张、易碎且水肿，复位嵌顿肠管颇具挑战性。为了便于复位，作者使用超声波能量装置小心地打开疝囊以释放压力（图 3B）。然后，作者用纱布轻轻复位肠管以防止损伤（图 3D）。尽管采取了这些预防措施，复位过程中仍发生了小肠损伤（图 4A），作者立即用 3-0 Vicryl 间断缝合线进行修复（图 4B）。

图 4.

小肠损伤处理和 ICG 荧光成像。

A：复位过程中的小肠损伤；B：小肠修复；C：ICG 荧光成像（叠加模式）；D：ICG 荧光成像（单色模式）。

(A) 疝气复位过程中的医源性小肠损伤；(B) 腹腔镜损伤修复；(C,D) ICG 荧光成像在叠加和单色模式下评估肠道灌注。

完全复位后，作者使用吲哚菁绿 (ICG) 荧光成像评估肠道灌注并指导切除。作者静脉注射 0.2 mg/kg ICG，并使用近红外摄像系统进行成像。这种实时灌注评估对于确定肠道缺血程度和精确描绘需要切除的失活肠段至关重要（图 4C, D）。

作者将摄像孔切口延长至 4 cm，使用伤口保护器，并将受影响的肠段外置（图 5A）。在进行切除之前，作者再次进行 ICG 成像以确认失活肠段的边缘，确保尽可能多地保留存活的肠道。切除后（图 5B），在吻合术前，作者再次利用 ICG 成像确认肠段灌注充足。然后，作者采用手工缝合技术，使用 3-0 Vicryl 缝线进行端端吻合术（图 5C）。

图 5.

肠切除、吻合和疝缺损闭合。

A：小肠切除术；B：切除的肠标本；C：肠吻合术；D：疝口闭合。

(A) 外切并切除无活力的肠段；(B) 切除的肠标本显示缺血性改变；(C) 完成手工缝合的端端吻合术；(D) 使用不可吸收缝线闭合疝缺损。

接下来，作者使用四根2-0号不可吸收缝线，在腹膜、肠系膜下静脉和十二指肠壁之间间断缝合，缝合疝缺损（图5D）。作者在吻合口附近放置了一根引流管，以监测潜在的渗漏。

手术总时长150分钟，出血量极少（<50毫升）。术中未出现其他并发症。演示该手术关键细节的视频1可作为补充材料观看。

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