孤立性胆囊黑色素瘤：原发性与转移性疾病的诊断难题

一名62岁的白人女性，因右上腹（RUQ）疼痛一天就诊。她的病史包括严重肥胖，其父亲有非黑色素瘤皮肤癌病史。她曾吸烟。除RUQ触痛外，体格检查和实验室检查未发现异常。RUQ超声检查发现一个5厘米的大结石和胆泥。她被诊断为症状性胆结石，并于一个月后接受了择期腹腔镜胆囊切除术。术中，胆囊上发现一个约2厘米大小的外生性深色色素病变（图1），肝表面未见病变。胆囊被抽吸，但未进入胆囊，而是用标本袋取出。术中未进行冲洗。

图 1. 腹腔镜检查中在胆囊表面观察到的偶然病变。

(A) 腹腔镜胆囊切除术中发现的外生性深色病变。(B) 低倍镜下显示胆囊壁黑色素瘤累及。(C) 高倍镜下显示黑色素瘤细胞，核仁明显，胞浆呈暗褐色，色素沉着较粗。(D) 黑色素瘤鸡尾酒免疫组化染色阳性（由 Ryan Bemke 博士提供）。

组织学检查显示黑色素瘤巢从粘膜层向外延伸，胆囊管边缘不明确，并可见囊性淋巴结（LN；LN 为两个淋巴结之一）。S100/黑色素染色阳性，CD68 染色阴性。分子标记物鉴定该病变为NRAS和TERT突变，而BRAF、KIT、GNA11/GNAQ和BAP1为野生型。其他原发部位检查，包括PET-CT、食管胃十二指肠镜检查(EGD)/结肠镜检查以及皮肤科和眼科检查，结果均为阴性。该病例在多学科肿瘤委员会(MDTB)上进行了报告，并被建议使用帕博利珠单抗(Keytruda，默克公司，美国新泽西州拉威)治疗。五个月后进行的再分期扫描显示FDG亲和性主动脉腔静脉淋巴结及胆囊管夹旁的软组织。患者加用伊匹单抗(Yervoy，百时美施贵宝公司，美国纽约州纽约市)，共治疗四个周期。由于患者在接受一线治疗期间，黑色素瘤进展患者接受TIL疗法治疗的时间尚未被FDA批准，因此未提供TIL疗法。伊匹单抗治疗后PET扫描显示主动脉腔静脉淋巴结改善，左下肺叶密度增加。胸部CT扫描显示肺结节间期增大，活检显示慢性机化性肺炎。由于缺氧，需要辅助供氧和类固醇治疗，免疫疗法停止。一个月后的CT扫描显示大网膜、十二指肠和胃部均有转移性沉积。胆囊切除术后三年，患者目前仍然健在，但不幸的是，她出现了对放射疗法无反应的脑转移瘤。她目前服用替莫唑胺（Temodar，默克公司）。