腹腔镜尿道膀胱吻合术

腹腔镜尿道膀胱吻合术（Laparoscopic Urethrovesical Anastomosis）是腹腔镜下根治性前列腺切除术（Laparoscopic Radical Prostatectomy, LRP）或机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy, RALP）中的关键步骤。它的目的是在切除前列腺后，将膀胱颈（膀胱出口）与残留的尿道断端重新连接起来，重建尿路的连续性。

为什么这个步骤如此重要且具有挑战性？

1.  位置深在： 手术区域位于盆腔深部，操作空间狭小。
2.  缝合精度要求高： 吻合口需要做到水密性良好，以减少术后尿漏的风险；同时要避免缝合过紧导致吻合口狭窄，或缝合过松导致尿失禁。尿道本身管腔细小。
3.  功能影响： 吻合的质量直接影响术后两大主要并发症：
    *尿失禁： 吻合口位置不佳、损伤尿道括约肌或神经血管束都可能导致术后控尿功能恢复不良。
    *吻合口狭窄： 吻合口愈合不良、缺血或感染可能导致瘢痕增生、狭窄，造成排尿困难。
4.  技术难度： 在腹腔镜下使用长器械进行精确的缝合打结，需要高超的腹腔镜操作技巧和三维空间感（或依赖机器人系统的三维放大视野和灵活器械）。

腹腔镜尿道膀胱吻合术的主要步骤和技术要点：

1.  准备膀胱颈：
    切除前列腺后，仔细检查并修剪膀胱颈开口。目标是形成一个大小合适、边缘整齐的圆形开口，以便与尿道匹配。
    有时需要重建膀胱颈（如膀胱颈过大或不对称时），将其缩窄成更符合尿道直径的形态。

2.  准备尿道断端：
    确认尿道断端位置（通常在精阜远端）。
    清除尿道断端周围多余的脂肪和结缔组织，确保有良好的血供和清晰的边缘用于缝合。
    小心保护尿道周围的横纹括约肌复合体和神经血管束。

3.  吻合技术（主流技术 - 连续缝合）：
    *缝线选择： 通常使用长段的（如 6 英寸或 15cm）可吸收缝线（如 Monocryl, V-Loc, Stratafix 等倒刺缝线），倒刺缝线可以减少打结需求，简化操作并可能提供更好的张力分布和水密性。有时也使用普通可吸收缝线（如 Vicryl）配合打结。
    *缝合顺序：
        *后壁缝合： 通常从吻合口的后方（6点钟位置）开始缝合。这是最具挑战性的部分，因为视野和操作角度受限。第一针通常从膀胱颈外进内出，再从尿道内进外出（或反之，取决于习惯），打结固定（如果用普通缝线）或直接用倒刺缝线锚定。
        *连续缝合： 以顺时针或逆时针方向（取决于主刀习惯和左右手操作），采用连续缝合的方式，依次缝合膀胱颈全层和尿道全层。缝合间距需均匀（通常约 0.5cm），深度适当，避免将输尿管开口缝入（在膀胱颈后唇附近）。
        *前壁缝合： 缝合至前壁（12点钟位置）会合。
    *打结或收线： 如果使用普通缝线，需要在12点位置打结。如果使用倒刺缝线，则在缝合完毕后拉紧缝线即可，有时在12点位置加一针固定或打结。
    *助手配合： 助手在缝合过程中需用器械轻柔地对合膀胱颈和尿道，并帮助暴露视野、管理缝线避免缠绕。

4.  水密性测试：
    吻合完成后，通过预先留置的导尿管向膀胱内注入生理盐水（通常 150-200ml），观察吻合口是否有渗漏。
    如有明显渗漏，需在渗漏处补充缝合。

5.  放置引流管：
    在吻合口附近（通常在盆腔）放置负压引流管（如 Jackson-Pratt 引流管），用于引流术后可能出现的渗血和渗尿。

6.  留置导尿管：
    经尿道留置一根 Foley 导尿管（通常 18Fr 或 20Fr），气囊注水固定在膀胱内。导尿管起到支撑吻合口、引流尿液、促进愈合的作用。通常需要留置 1-2 周左右，具体时间根据吻合情况和术后恢复决定。

技术发展与改进：

*机器人辅助： 机器人手术系统（如 da Vinci）的应用极大地方便了尿道膀胱吻合。其三维高清放大视野、震颤过滤和EndoWrist® 器械的7个自由度，使深部缝合操作变得更加直观、稳定和精确，显著降低了吻合的技术难度和学习曲线，被认为是目前进行此步骤的“金标准”方式。
*倒刺缝线： 如前所述，倒刺缝线的使用简化了缝合过程，减少了打结次数和时间，并可能提供更好的水密性和张力维持。
*改良吻合技术： 如“网球拍”式膀胱颈重建吻合、前悬吊技术等，旨在改善术后早期控尿功能。

术后管理要点：

*保持导尿管引流通畅： 防止堵塞导致膀胱过度充盈，增加吻合口张力。
*盆腔引流管理： 观察引流液性质和量，判断是否有尿漏或活动性出血。通常在引流液连续数日少于 50-100ml/天，且无尿性液体时可拔除。
*预防感染： 使用抗生素。
*活动指导： 早期下床活动，但避免剧烈运动和增加腹压的动作。
*拔除导尿管： 通常在术后 7-14 天进行膀胱造影或直接拔除导尿管。膀胱造影可明确吻合口愈合情况，无造影剂外渗方可拔管。拔管后密切观察排尿情况。

总结：

腹腔镜尿道膀胱吻合术是腹腔镜/机器人前列腺癌根治术中的核心步骤和关键技术难点。其目标是在狭小的空间内实现膀胱颈与尿道断端的水密性、无张力、解剖位置准确的对位吻合。精良的吻合技术对减少术后尿漏、吻合口狭窄和促进控尿功能的早期恢复至关重要。机器人辅助和倒刺缝线等技术的应用显著提高了这一步骤的效率和效果。术者丰富的经验和精细的操作是手术成功的关键保障。