胆结石经胆囊胃瘘异常部位移位引起肠梗阻：一例罕见病例报告

一名54岁男性，因排便困难、排气困难、厌食、反复发作腹痛、进食后持续呕吐（伴有黏液样内容物）等症状就诊于急诊科，这些症状持续数日。此外，入院前一天，患者开始出现少尿。

患者既往有长期高血压病史，未出现胆囊或黄疸相关症状，但曾出现消化不良。

患者生命体征正常，血压为80/70 mmHg，心率为120次/分，提示脱水。

体格检查发现患者腹部膨胀、鼓膜状，上腹部压痛，无腹膜刺激征，无肿块或内脏肿大，巩膜及皮肤未见黄疸。此外，患者胸腔音正常。

实验室检查结果完全正常：葡萄糖 97 mg/dL，肌酐 1 mg/dL，Na+ 136 meq/L，K+ 3.51 meq/L，白细胞 12,300/μl（中性粒细胞 82.7%，淋巴细胞 11.1%，单核细胞 6.7%），血小板 300,000 个/mm3，血红蛋白 10.5 g/dL，红细胞压积 32.4%。

患者曾在其他医疗机构接受过超声检查和腹部 X 光检查，如图 1-a 所示。超声检查显示肝脏、脾脏、胰腺和肾脏正常。胆囊收缩并有多处结石，胆总管正常，无结石。腹部X光平片检查显示小肠内可见多个气液平。

图 1.

A- 首次腹部X光检查；B- 24小时后第二次X光检查显示多个气液平。

根据患者的病史和体格检查结果，医生决定紧急手术以解除急性肠梗阻；但患者拒绝手术。因此，医生对其进行了24小时的保守治疗，并禁食（NPO）。医生放置了鼻胃管（NG管），并给予静脉输液以治疗脱水。医生还给予止吐药和解痉药以缓解症状。

24小时后，患者仍然主诉腹部膨胀，伴有痉挛性疼痛，无排便，无排气，NG管收集到800毫升绿色胃液，患者排尿正常。体格检查：胸部清晰，Po2正常，血压：120/80 mmHg，心率：120/min，腹部胀痛，轻微肠鸣音。再次腹部超声检查结果与上次超声检查相同，未见腹部或盆腔游离液体，胆囊和胆管内未见气体。

腹部X光片显示存在多个气液平面，肠管扩张更明显，如图1-b所示。再次进行化学和血液学实验室检查，但未见异常。因此，医生决定进行紧急开腹探查术，并最终征得患者同意。

手术通过脐部上下正中切口（长15 cm）进行开腹探查术。空肠和回肠袢扩张，在距回盲部约25 cm处触诊到一个坚硬的球形肿块（4 × 4 cm）。该段肠管出现瘢痕形成和肠腔狭窄，如图2所示。该段肠管远端肠道结构正常。对该段肠管施压后，肿块向近端移位，可见结石嵌塞于狭窄区域，如图3所示。

图2

A- 剖腹手术视图显示狭窄区域和实性肿块；B- 不同视图显示嵌塞的胆结石。

图3

A- 切除的回肠，取出4 × 4 cm大小的胆结石；B- 取出结石前切除的回肠部分。

切除一段15 cm长的回肠，并进行端端吻合术。在肝胆区探查过程中，发现胆囊与大网膜在幽门区和十二指肠球部之间严重粘连。由于胆囊内有多处结石，决定进行胆囊切除术。粘连处解剖显示胆囊与幽门管之间有瘘管，很可能是由溃疡性穿孔引起的。对幽门管边缘进行清创，并用不可吸收缝线缝合，并用大网膜补片覆盖，如图4所示。

图4

A- 胆囊幽门瘘管，持针器放置于瘘管内；B- 缝合过程中的瘘管。