全盆腔廓清术及盆腔侧壁切除术后髂总动脉血栓形成致急性肢体缺血一例报告

一名47岁的经产女性，BMI为19.6 kg/m²，有吸烟史（两年前戒烟），除腹腔镜阑尾切除术和胆囊切除术外无其他病史。她于2022年4月被诊断为IV期鳞状宫颈癌，并经组织学证实有纵隔淋巴结转移。治疗包括6个周期的卡铂、紫杉醇和贝伐珠单抗治疗，之后以贝伐珠单抗维持治疗至2022年6月。2022年10月，局部病变持续存在，因此接受了25次45 Gy的放化疗(CRT)，以及4个周期的顺铂治疗，以及高剂量率图像引导近距离放射治疗(IGBT)，代谢反应良好。

CRT 和 IGBT 治疗完成后 12 个月，患者出现孤立性局部复发，表现为一个 4 cm 大小的肿瘤，侵及右侧宫旁组织、右侧输尿管、输尿管膀胱连接部、闭孔肌和直肠乙状结肠。影像学检查显示冠状面上 9 cm 的侧壁受累。肿瘤与髂内血管紧密接触，但术前未发现血栓形成（图 1）。尽管接受了铂类化疗和免疫治疗（帕博利珠单抗），但病情持续存在，肿瘤委员会建议进行盆腔廓清术及右侧盆腔侧壁切除术。

图 1.

术前盆腔 MRI (A) 和 PET-CT (B) 影像学评估。A. MRI 轴位显示肿瘤及侧位受累。B. PET-CT 显示肿瘤代谢亢进。

在充分了解风险和后果后，患者同意接受手术，手术内容包括经开腹行全上提肌廓清术及右盆腔侧壁切除术。手术需切断下腹静脉和动脉，同时保留臀上支。（图2）无需钳夹髂总动脉。重建手术包括Bricker回肠导管、盆腔上提肌环成形术、左结肠造口术以及使用深下腹壁穿支（DIEP）皮瓣进行阴道重建。骨盆内放置引流管，并置入两个单J输尿管支架。

图2

肿瘤整块切除后，右侧盆腔术后即刻视图。

术后，患者使用大腿长度的间歇性气压装置，并入住ICU进行密切监测。术后6小时开始使用低分子量肝素 (LMWH) 进行预防性治疗。24小时内，患者出现急性右下肢疼痛，临床检查显示外周低灌注和感觉运动功能障碍：Rutherford III期 (Björck, 2020)。CT影像显示右髂总动脉血栓栓塞。(图3) 动脉造影后，患者行紧急Fogarty栓子切除术和开放筋膜切开术治疗筋膜间隔室综合征。术后48小时静脉抗血栓治疗：持续给予普通肝素 (UFH)，并通过抗Xa活性监测，目标范围为0.3至0.6 UI/ml。之后，患者转为预防性剂量的LMWH。第3天移除引流管，第8天行腱膜切开闭合术。

图3

诊断时的增强CT成像，显示右侧髂总动脉血栓形成及3D重建（红色箭头）。