机器人辅助腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌伴 Fontan 相关肝病：世界首例病例报告

作者报道一例 45 岁男性肝细胞癌复发病例。患者有三尖瓣闭锁病史，3 岁时接受 Blalock–Taussig–Thomas 分流术，6 岁时接受 FP 手术，26 岁时接受全腔静脉肺动脉转流术、房间隔缺损修补术、右心房迷宫手术和永久起搏器导线植入术。42 岁时，患者甲胎蛋白水平升高，详细检查发现肝细胞癌。进行了腹腔镜辅助肝 3 段部分切除术。病理学检查结果显示中度至低分化肝细胞癌，具有 2.5 × 1.9 cm 的小梁和假腺状结构。根据新 Inuyama 分类，其分类为 vp1、vv1、va0、b0、im0，肿瘤周围肝组织显示 F3 期肝硬化。手术切缘未发现恶性细胞（R0切除）。

术后25个月，随访期间，CT扫描（CT）提示肝5段疑似HCC复发。CT肝动脉造影/CT动脉门静脉造影显示肝实质呈网状强化减弱，提示肝脏充血性改变。肝5段可见一个8毫米动脉强化结节，呈冠状强化（图1a），门静脉血流不足，与HCC表现相符（图1b）。肿瘤位于肝5段边缘，Glisson 5支最近的分支不在计划切缘内（图1c、d）。

图1.

腹部CT动脉造影和动脉门静脉造影。 a 肝5段可见直径8毫米、动脉强化结节，并伴有冠状强化（黄色箭头）。b 同一结节显示门脉血流不畅（黄色箭头）。c 3D图像显示肿瘤位置（黄色箭头）。d 3D图像显示肿瘤位于肝5段（黄色箭头）和Glisson 5分支（橙色箭头）的边缘。

术前信息包括身高164厘米，体重57.1公斤（体质指数21.1）。血液检查结果如下：天冬氨酸转氨酶35 U/L；丙氨酸转氨酶56 U/L；白蛋白4.2 mg/dL；总胆红素0.9 mg/dL；凝血酶原时间-国际标准化比值1.08；血小板计数 12.8 × 104/μL。甲胎蛋白和去-γ-羧基凝血酶原分别升高至 11.1 ng/mL 和 7538 mAU/mL。IV 型胶原 7S 略微升高至 6.0 ng/mL，但其他肝纤维化标志物均正常（透明质酸 39 ng/mL；mac-2 结合蛋白糖基化异构体，截止指数 0.34）。乙肝病毒表面抗原和丙肝病毒抗体均为阴性，患者无大量饮酒史。吲哚菁绿 (ICG) 在 15 分钟时的滞留率为 15.9%。Child-Pugh 分级为 A。超声心动图显示右心室功能良好，Fontan 循环无阻塞。心脏功能检查显示射血分数为61%，中心静脉压（CVP）为10-14 mmHg，肺动脉压为17 mmHg，肺毛细血管楔压为11 mmHg。肺功能和肾功能正常。室内空气中的氧饱和度为96%。收缩压约为90 mmHg。

在与心脏科医生和麻醉科医生进行多学科讨论后，计划在机器人辅助下进行S5腹腔镜部分切除术，以治疗复发性肝细胞癌。停用2 mg华法林，并换用肝素。术前两天，患者静脉注射12.5 mg ICG。全身麻醉诱导后，将中心静脉导管插入右侧颈内静脉，用于术中监测CVP。同时进行了经食管超声心动图检查。治疗方案是使用 FloTrac 传感器® 监测心输出量及其变化。本病例使用的心血管药物包括多巴酚丁胺、血管加压素、呋塞米、麻黄碱和苯肾上腺素。

手术过程
患者取仰卧位。在脐下区域作一小切口，放置一个端口以建立气腹。在密切监测生命体征的同时，以8 mmHg的压力开始气腹。肝脏表面粗糙，符合肝硬化表现，并观察到少量腹水。腹壁与大网膜粘连。S5病灶明显突出（图2a）。第二个端口位于距离肿瘤20 cm处，第三个端口位于右下腹部，距离肿瘤7 cm处。辅助端口（12 mm）位于第二和第三个端口之间，距离肿瘤7 cm处。如需增加更多端口，需在腹腔内进行粘连松解术。肿瘤已充分显影，认为使用四个端口切除边缘肿瘤是可行的。作者利用四个端口和最少数量的器械进行了腹腔内操作。（图 2b）。

图 2

手术发现。a 手术通过插入四个端口进行：一个位于脐下用于放置摄像头的端口（8 毫米），一个位于右侧腰部的工作套管针（8 毫米），一个位于右下腹部的工作套管针（8 毫米），以及一个位于第二和第三个端口之间的辅助端口（12 毫米）。b 肝脏表面粗糙，符合肝硬化的诊断。S5 中的肿瘤明显突出（黄色箭头）。c 使用吲哚菁绿荧光显露 S5 中的肿瘤以进行确认。d 进行了机器人辅助腹腔镜 S5 部分肝切除术。

将病人推车推入并从右侧停靠。镰状韧带未分离。分离粘连以便进行肝切除。观察到肝十二指肠韧带周围粘连。此外，由于病变较小且位于第 5 段表面，作者避免了强行进行 Pringle 操作。设置切除线以确保足够的切缘。尽管胆囊位于肿瘤附近，但作者能够确保肿瘤的清晰切除边缘，从而保留了胆囊。使用挤压钳技术进行肝实质横断面检查，并结合术中 ICG 荧光确认肿瘤边缘（图 2c）。根据需要电凝并分离横断面上暴露的小血管。提取标本（图 2d）。进行腹腔内灌洗，并确认止血。通过腹部右侧的 8 mm 端口放置 15 Fr 引流管。释放机器人对接，并将病人推车推出（控制台时间为 54 分钟）。经脐切口取出标本。确认肿瘤与切缘足够距离后，缝合切口（图3）。手术耗时111分钟，术中出血量极少。

图3

切除组织标本的大体表现。a 肝5段可见弹性软结节。b 切面上可见一个0.8 cm × 0.8 cm的黄白色肿瘤。