遗漏但未忘记：胆结石残留导致结肠瘘形成

腹部增强CT扫描显示肝下区域有一2.5×4.0厘米的积液，并延伸至升结肠，伴有明显的脂肪条带（图1）。患者最初采取的是抗生素保守治疗。

图1. 腹部CT扫描显示肝下脓肿，大小为2.5×4.0厘米，并延伸至升结肠。

箭头所示的低密度区域对应于与脓肿形成相符的积液。

结肠镜检查结果

2020年1月15日，结肠镜检查发现肝曲附近有一瘘管（图2）。这与CT检查结果相符，提示肝曲与脓肿腔之间存在持续连通。复查磁共振胰胆管造影 (MRCP) 证实了持续性脓肿（目前大小约为 2.38 × 2.08 厘米）及与升结肠直接相通的管道。

图 2. 结肠镜检查图像显示肝曲附近的瘘管（更宽的视图）。

横结肠肝曲附近的结肠镜图像；(A-C) 显示肝曲疑似瘘管区域对应的红斑、炎症黏膜（红色区域），提示有明显的炎症改变。(D) 显示横结肠内外观正常的结肠黏膜，用于对比，无炎症或瘘管形成的证据。

手术探查

鉴于患者反复感染及已形成的结肠瘘，医生安排于2020年1月22日行腹腔镜右半结肠切除术。术中探查发现肝曲处致密粘连。活动结肠后，瘘管周围可见明显的脓性物质和纤维蛋白性渗出物（图3）。值得注意的是，在炎症区域内发现了残留胆结石，证实其为慢性脓毒症和瘘管形成的病灶（图4、5）。

图3. 术中肝曲处致密粘连。


图4. 术中发现炎症组织内残留结石。


图5. 残留结石与结肠关系的近视图。

实施了腹腔镜右半结肠切除术及原发性回结肠吻合术（ A）。此位置与视频内容紧密贴合，确保读者能够直接将文字与手术录像联系起来。

实施了右半结肠切除术及原发性回结肠吻合术。切除的标本显示外部瘘口，并在胆道内发现胆结石，该胆结石是慢性感染的病灶（图 6）。结石被完整取出。术后患者恢复顺利，随访中未出现进一步的脓毒症或脓肿形成。

图 6. 从瘘管中取出胆结石。