罕见食管裂孔网膜绞窄病例，经机器人辅助手术成功修复

一名 65 岁男性到急诊就诊，主诉为 48 小时上腹部疼痛，并放射至背部。既往病史提示有 5 cm 升主动脉瘤。患者无既往手术史，亦无重要家族史。患者无发热、血压正常、心动过速。体格检查时，上腹部触痛，伴有肌紧张，但无强直或反跳痛。非造影螺旋腹部 CT 扫描显示胃食管连接处正上方有一软组织肿块，需与脂肪瘤或脂肪肉瘤鉴​​别诊断（图 1-2）。由于诊断仍不明确，医生安排了胸部 MRI 检查。MRI 显示胸内大网膜疝穿过食管裂孔（图 3-4），疝出大网膜周围有积液，提示有绞窄。在MRI矢状面视图中，可以看到腹腔网膜进入胸腔（图2-4）。

图1. 横断面视图，脂肪瘤性心脏后肿块，肿块周围积液，符合绞窄性病变。


图2. 心脏后肿块矢状面视图。


图3. 胸腔内网膜横断面视图。


图4. 矢状面视图：疝出部位位于膈肌背侧。

此时，医生决定使用达芬奇Xi机器人系统将患者送至手术室，进行机器人辅助腹腔镜手术。全身麻醉诱导后，将机器人推车置于患者左侧，并以与择期食管裂孔疝修补术相同的方式放置端口。作者通过脐上端口放置摄像头，通过左侧端口放置卡迪埃钳，通过中右端口放置血管封闭器，并通过右侧端口放置向上的有孔抓紧器。在本例中，作者还放置了一个 5 毫米的辅助剑突下端口来牵开肝脏，这在作者所有的机器人修补术中都很常见。使用血管封闭器松解疝囊与纵隔结构的粘连，同时在腹部轻轻地将疝出的网膜复位。复位后，对绞窄的网膜进行网膜切除术（图 5）。切除囊，分离膈脚和食管。食管裂孔缺损直径约为 8 cm（图 6）。随后，使用生物网片BIO-A（美国特拉华州纽瓦克市戈尔公司）修复食管裂孔。由于存在坏死网膜和可能感染的风险，因此使用了生物网片。患者恢复顺利，术后第3天出院，并耐受饮食，无任何并发症。

图5. 绞窄网膜从胸腔内位置复位。


图6. 大于8 cm的裂孔缺损。