腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊短胆管引流至副右前肝管的病例报告（吲哚菁绿荧光成像）

一名57岁男性因右上腹疼痛就诊于院门诊。患者既往无胆囊炎病史，亦无结核病、肝炎或过敏史，亦无腹部手术史。体格检查：生命体征平稳，无发热。腹部平软，无腹胀，但右上腹有压痛。

实验室检查包括白细胞计数、总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、淀粉酶和脂肪酶，均未见异常。糖类抗原19-9 (CA19-9) 水平为6.5 U/ml。在门诊，患者接受了腹部超声和计算机断层扫描 (CT) 检查，结果显示胆囊结石直径 3.0 cm，胆囊炎伴胆囊壁增厚（图 1）。

图 1

术前影像学表现：(a) 超声成像；(b) 计算机断层扫描成像。

由于本中心所有腹腔镜胆囊切除术病例均需进行 ICG 荧光成像，因此作者常规安排 ICG 成像引导下进行腹腔镜胆囊切除术。术前 1 小时，患者注射 1.5 ml 吲哚菁绿溶液（25 mg 吲哚菁绿与 10 ml 蒸馏水混合）。插入套管针后，向腹腔内充气二氧化碳，术中腹内压设定为 12 mmHg。使用近红外 ICG 荧光镜（10 mm，30° 镜，Stryker，密歇根州，美国）来检测和暴露胆囊管和胆总管。在手术过程中，ICG 荧光成像可以有效地显示胆道系统的准确解剖结构（浅绿色）。手术过程中，ICG 荧光成像检测到一个来自“假定”胆囊管的小管状结构（由于 ICG 摄取而呈绿色）进入肝脏（图 2b）。但是，如果没有 ICG 荧光成像，则无法在屏幕上看到它（图 2a）。由于“假定”胆囊管的解剖结构不寻常，作者决定执行“先底技术”，先将 GB 的底和体从肝脏分离。将 GB 从肝脏分离后，作者可以使用近红外 ICG 荧光镜识别副右前肝管的准确走行。 “推测”的胆囊管是副右前肝管。在解剖副右前肝管周围后，作者能够识别出一条非常短的胆囊管，胆囊管汇入胆管。胆囊管的长度实际上很短（图3）。结扎胆囊动脉后，在胆囊颈附近用Hem-o-lok™（美国北卡罗来纳州Teleflex公司）结扎胆囊管，以避免损伤副右前肝管（图4）。ICG荧光成像证实结扎的胆囊管和胆囊床均未出现胆汁漏出。

图2

术中解剖前副右前肝管的发现。(a) 未使用吲哚菁绿荧光成像；(b) 使用吲哚菁绿荧光成像。

图 3.

术中发现右前副肝管和短胆管分离后的情况。（a）未使用吲哚菁绿荧光成像；（b）使用吲哚菁绿荧光成像。

图 4.

吲哚菁绿荧光成像下的短胆管结扎术。

术后第二天，除C反应蛋白略有升高（3.30 mg/dl）外，实验室检查未见异常。患者恢复顺利，并于当天出院。病理检查发现胆总管结石较大（最大直径3 cm）、胆固醇沉积症、慢性非特异性炎症，并伴有罗基坦斯基-阿绍夫窦形成。患者术后无并发症。门诊随访期间，患者接受了磁共振胰胆管造影 (MRCP) 检查，结果显示副右前肝管未见医源性损伤（图5）。

图 5.

术后磁共振胰胆管造影成像。