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[病历讨论] 腹腔镜全结肠系膜切除(CME)右半结肠切除术和腔内吻合

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发表在  2018-3-12 08:26:58  | 显示全部楼层 | 阅读模式

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摘要:
越来越多的证据表明,肿瘤清除率提高,肿瘤清除率更高,肿瘤清除率更高,手术标本更高,因此结肠癌手术中完整的结肠系膜切除术(CME)近来越来越流行。也有迹象表明,这可能会导致肿瘤学结局的改善。 CME的原则包括在血管根部进行高血管结扎,沿结肠系膜的胚胎平面进行切割,并从肿瘤中切出足够的肠道边缘。尽管该技术最初是通过剖腹手术进行描述和实现的,但腹腔镜CME也得到了实施,尽管它被指出在技术上具有挑战性。右半结肠和血管解剖变异增加了手术的难度。大多数中心通常采用体外吻合术进行右半结肠切除术。也有一些优势,对腔内吻合,即一个潜在的更高的淋巴结率、较小的皮肤切口,并且能够提取标本经Pfannenstiel切口,切口疝率较低。这个视频功能与体内吻合术治疗恶性息肉腹腔镜CME右半结肠切除术。


00'20" 案例描述和术前准备
一位75岁的患者抱怨右侧腹部不适和不明体重减轻。 结肠镜检查揭示了升结肠中的大息肉样肿瘤。 活检有助于鉴别具有高度不典型增生的管状腺瘤。 胸部,腹部和骨盆的CT扫描显示右半结肠的肠套叠息肉样肿瘤,没有明确的肺、肝或腹膜疾病。 患者计划行腹腔镜右半结肠切除术。


00'50" 操作设置
如图所示,病人被放置在Lloyd-Davies的位置。 主要外科医生站在患者的双腿之间,两名助手站在患者的左侧进行手术。 左侧和右侧髂窝用作手术的主要工作口。


01'06" 肠和肠系膜操作
手术过程始于患者头低位,小肠头部翻转以暴露回肠结肠系膜根部及其与腹膜后膜的附着。解剖是通过将回肠结肠系膜从腹膜后组织移除开始的。单极透热法是优选的,因为这允许层之间的平面分离的良好可视化。通过仔细鉴别正确的胚胎层,以低于上级的内侧至外侧的方式进行解剖。通过适当的牵引和反牵引,平面的发展是以无血的方式获得的。十二指肠在回肠结肠系膜处被小心识别和解剖,并且该平面被进一步发展以调动整个右侧肠系膜从腹膜后开始。从侧面看,解剖向肝曲方向延伸,随后将被取下。胰腺是在解剖的内侧看到的下一个结构。胰周区域有许多小血管,其中一些小血管穿过胰头和肠系膜之间的平面。此外,右大肠主要血管的起源正位于胰腺上方。因此,需要小心的解剖和止血来预防该区域的出血。随着解剖进行得更好,十二指肠的C环开始出现。一旦十二指肠的C环暴露,内侧操作即完成。将纱布放置在胰头上,以便稍后在手术中容易识别正确的平面。


04'12" 血管解剖
将小肠尾部翻转以暴露回肠结肠系膜的前方以准备血管解剖。中结肠血管由助手向头侧回缩,可以从回肠结肠系膜的前方看到肠系膜上静脉及其分支的浅蓝色。小心切除回肠结肠系膜以暴露肠系膜上静脉(SMV),这是通常在该解剖中看到的最前面的血管。在这里,能量装置可以靠近血管使用,因为可能存在小分支,这可能在解剖期间导致出血。在该解剖中遇到的肠系膜上静脉的第一个分支是回结肠静脉,该静脉被仔细解剖并剪切在其起源处。回肠结肠动脉常见于回肠结肠后方,如此处所见,并将其也解剖出并结扎在肠系膜上静脉的水平。在回肠结肠后面进入后肠系膜平面。通过该平面,人们可以看到更早动员起来的纱布和胰头。胃结肠干是从肠系膜上静脉看到的下一个静脉结构。胃结肠干有许多变化。然而,正如这里所看到的,最常见的是2个主要血管,一个在上方排出结肠,而另一个排出十二指肠和胰腺。胃结肠干的分支也在其分叉处结扎。右边的动脉是在这里看到的下一个血管。将其解剖出并在肠系膜上静脉水平处再次结扎。并非所有患者都有一个命名的右结肠动脉,并且必须根据其病程确定它在结扎前不是中结肠动脉。下一个遇到的血管是中间的结肠动脉。就像这个病人一样,中结肠动脉和静脉通常看起来在一起。中结肠血管走行至右支和左支分叉,中结肠血管的右支分别结扎,先动脉再静脉。


08'35" 肝曲撤除和肠道损伤
血管解剖完成,胃结肠网膜被切开进入小囊。 从这里,网膜被取下并继续解剖以完全调动肝曲。 将横结肠肠系膜横切至肠道边缘,并用线性吻合器将远端边缘缝合。 类似地,切除近端回肠系膜,并缝合近端边缘。 引入标本袋并将标本插入袋中,以便在吻合术后进行提取。


10'38" 腔内吻合
将小肠和结肠放置到位并进行等蠕动的一侧至另一侧回肠结肠吻合术。 将肠切开术制成结肠和回肠。 线性吻合器用于通过两种肠切开术来形成回肠结肠吻合。 在肠切开部位进行双层封闭。 第一层采用自锁式连续3/0可吸收缝线制成。 第二层用中断的Vicryl 3/0进行,一旦完成,将网膜在吻合口上缝合。 最后,在通过腹部切口提取样本袋之前评估胰腺床的止血情况。


13'13" 术后及最后组织学
患者在术后第4天出院。组织学证实了分化良好的T3N0腺癌,其中18个淋巴结中有0个涉及。
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发表于 2018-5-26 21:06:09  | 显示全部楼层
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