手外科的手术操作解读:60-19 桡骨头骨折「图解」

图.1  肘吸引术。在无菌技术和前臂保持旋前、针引入一个三角形的中心由外上髁，形成桡骨头，和尖端的鹰嘴。关节血肿抽吸，和局部麻醉注射。旋转的改善暗示疼痛限制运动，而持续的旋转限制暗示了需要外科治疗的机械阻滞。


图.2  肱桡视图可以是有用的因为它将桡骨头的轮廓。A，B，肘定位侧位片，但X射线管头斜45度。


图.3  脂肪垫标志。 A，肘部脂肪垫的正常位置和关节内流出物引起的脂肪垫的移位。 B，显示前后脂肪垫的横向X线片显示患者桡骨头未移位的骨折。


图.4  Mason分类。 Mason描述了三种类型的桡骨头骨折：I，没有移位; II，移位的楔形碎片; 和III，粉碎。


图.5  桡骨头骨折的机制。 A，肘部的外翻和/或轴向负荷引起桡骨头压缩失败和可能的内侧副韧带或骨间膜破裂。 B，肘关节后外侧旋转性半脱位导致外侧尺侧副韧带破裂，桡骨头前外侧受到剪切，因为它在前臂旋后方向前后滑动。 这种机制可能解释了这种骨折模式下常见的相关的外侧韧带损伤和头骨的软骨损伤。 肘关节继续脱位可能导致冠突骨折，内侧副韧带断裂，完全脱位。


图.6  Capitellar软骨剪切骨折。 A，B，一名49岁女性，在桡骨头最小移位骨折后2周持续阻滞至旋后的临床照片。 C，D，术前正位和侧位片显示桡骨头移位骨折。 E，软骨剪切骨折术中照片。 F，术中照片显示用两枚2.0mm螺钉和从肱骨外上髁松质骨移植桡骨颈骨折复位。 G，H，手术后前后位X线片，切开复位内固定，桡骨头内固定，清理囊肿。


图.7  解剖近端桡骨。 桡骨头有点椭圆形。 与头帽关节连接的桡骨头的凹面在桡骨方向上从桡骨颈的轴线可变地偏移。 不与尺骨的桡骨缺口关节连接的桡骨头部分更圆，而关节部分更扁平。


图.8  桡骨头的非关节部分。 桡骨头的非关节部分“安全区域”可以被识别为以前臂处于中性旋转的桡骨头外侧中点前10°的中心的110度弧。


图.9  肘部的外侧韧带。 肘关节外侧韧带包括桡侧副韧带，外侧尺侧副韧带和环状韧带。 外侧尺侧副韧带是防止肘关节后旋转和内翻失稳的重要稳定器。 环状韧带稳定近侧小关节，并通过其附着于桡侧副韧带而有助于内翻和后外侧旋转肘的不稳定性。


图.10  作者推荐的桡骨头部骨折治疗算法。 请注意，手术治疗孤立性移位骨折手术适应症的适应证是有争议的。 在急性损伤的情况下避免了桡骨头切除，因为侧副韧带和/或骨间膜的相关损伤发生率高。 ORIF，开放复位内固定。


图.11  无位移的骨折。 一名28岁女性桡骨颈未移位骨折的前后（A）和侧位（B）X线片。 C，领口和袖口吊带管理。 病人完全恢复了运动，没有残余的疼痛。


图.12  A，在桡骨头切除术前应使用图像增强器进行肘关节外翻和内翻压力测试，以评估内侧和外侧副韧带的完整性。 B，C.同样，前臂的轴向稳定性应该通过对前臂和腕部交替施加轴向牵引/尺骨偏差和压缩/桡骨偏差来进行评估，同时用图像增强器监测手腕的尺骨方差。


图.13  浅表手术方法。 A，后中线皮肤切口正好用在鹰嘴尖的外侧。 B，全厚侧翼翻起。 使用该切口允许进入肘的内侧面（如果需要的话）以处理内侧副韧带或冠状突的相关损伤，由于其位置而不太明显，并且具有低的皮肤神经损伤发生率。 或者，外科医生可以采用侧切口。 侧伸肌肉组织。 桡骨头的暴露可以通过在肘肌和尺侧腕伸肌之间采用Kocher法或者更多的前伸常规肌腱分裂来获得。 ECU，尺侧腕伸肌; EDC，指总伸肌; ECRL，桡侧腕伸肌。


图.14  Kocher接近桡骨头。 A，肘部和尺侧腕伸肌（ECU）之间的间隔是打开的，通过离开这个间隔的肌纤维和血管穿支器可见一斑。 B，将ECU从侧副韧带向前提起，并在桡骨头中部进行关节切开术，从而避免外侧尺侧副韧带脱落。将桡侧副韧带和环状韧带分开，给予足够的骨折暴露。通常需要将桡侧副韧带和伸肌分离到外侧上髁上以实现桡骨头前部（虚线）的可视化。 C，桡侧副韧带和伸肌与外上髁分离，实现桡骨头前部的可视化。 D，关节切开术是通过将桡侧副韧带重新连接到完整的尺侧副韧带完成的。然后修复Kocher间隔的筋膜。如果外侧韧带无力，或者由于受伤或手术释放，需要仔细修复，如图.21所示。 ECRB，桡侧腕伸肌; ECRL，桡侧腕伸肌。


图.15  常用的伸肌腱分裂手法治疗桡骨头和颈部。 A，共同伸肌腱，桡侧副韧带和环状韧带在桡骨头的中间部分纵向分成单层（虚线）。 前臂保持内旋以保护骨间后神经。 B，桡侧外侧韧带和前伸肌在肱骨外上髁前方的抬高需要更好地进入桡骨头前段。 这种方法提供了足够的通路来处理桡骨头和颈部的大部分骨折，如果已知外侧尺侧副韧带是完整的，则该方法是优选的。 C，关闭是通过修复共同的伸肌腱，桡侧副韧带和环状韧带并进行修复来完成的。 ECRL，桡侧腕长伸肌; ECU，尺侧腕伸肌; EDC，指总伸肌。


图.16  切除桡骨头的一个碎片。 一名三十二岁男子在轮滑时倒下的正位片（A）和侧位片（B） 他有限的解除。 C，D，CT扫描显示未移位的冠突骨折，后囊骨折，以及桡骨头在桡骨颈前的碎片。 E，由于其位于桡骨头远端的位置，试图取得关节镜下的片段失败，需要切开关节切除小片段。 F，G，经过外侧韧带修复和早期活动范围锻炼后，患者恢复了前臂旋转的全弧和肘运动的功能弧。


图.17  桡骨头部分关节骨折：开放复位内固定（ORIF）。 一名38岁女子在滑冰时跌倒的前后（A），侧位（B）和斜位（C）X光片。 D，E，CT证实有明显的骨折移位。 F，G，患者行桡骨小头的ORIF 2.0和1.5毫米螺钉。 H-K，患者恢复了全肘和前臂运动的弧形，并在伤后6个月没有疼痛。


图.18  完整的桡骨颈关节骨折：ORIF。 一名52岁女性的前后（A）和侧位（B）X光片，滑倒和摔倒，桡骨颈骨折。 C，D，使用空心3.0mm螺钉固定骨折。 E-H，在6个月时没有出现缺血性坏死的证据，获得了良好的临床结果。


图.19  桡骨头和颈粉碎性骨折：开放复位内固定（ORIF）。 一名35岁男性患者的前后（A）和侧位（B）X线片从一个梯子上掉下来，支持尺骨和桡骨近端的粉碎性骨折。 C，D，CT扫描更清楚地定义了骨折的性质。 E，F，两年后的放射照片：ORIF。 一个预成型锁定板被用来固定近端桡骨（莱特医疗技术，阿灵顿，田纳西州）。 G-J，2年时病人没有疼痛，接近完整的运动范围。


图.20  桡骨头和颈粉碎性骨折：切除。 A，B，一名69岁男性肘关节复合骨折脱位和肾功能不全的X线片。 由于广泛的伤口污染，延迟治疗和慢性免疫抑制，他通过切除桡骨头来处理而不需要替换。 C，D，采用铰接式外固定器（Compass Hinge，Smith和Nephew Richards）保持肘关节同心复位。 E，F，固定器摘除后，病人有轻微的疼痛和功能弧运动。 压力测试揭示了显着的残余外翻不稳定性（G）和内翻不稳定性（H）。


图.21  粉碎性桡骨头和颈骨折：置换。一名55岁女性的前后位（A）和侧位X线片（B）在冰面上滑动，踝关节后外侧肘关节脱位，桡骨头粉碎性骨折。 C，D，闭合复位后的计算机断层扫描显示桡骨头受伤的程度和冠突尖端相关的粉碎性骨折。 E，F，采用模块化桡骨头关节成形术（Evolve，Wright Medical Technology，Arlington，TN），并使用侧上髁钻孔修复外侧韧带。冠状骨骨折不固定。虽然内侧副韧带修复被破坏，但不需要修复以允许早期运动。术后2年，内侧副韧带出现营养不良性钙化，在近端桡骨的种植体周围有一些典型的非进展性透亮。 G-J，达到了极好的运动范围，患者2年无症状。


图.22  选择桡骨头假体的尺寸。 假体的直径和厚度最好使用重建的切除桡骨头作为模板来确定。 A，关节盘的直径通常比桡骨小头的外径小2mm，并选择为种植体头部的直径。 B，假体的整体厚度应与切除的桡骨头相同，小心避免放置太厚的假体。


图.23  侧副韧带修复技术。在肱骨外上髁上使用经骨缝合缝合修复撕裂或分离的外侧副韧带的方法。 A，在运动轴（帽状曲面弧的中心）钻一个孔，并连接到位于侧髁上脊前后的孔。缝合的路人被放置促进修理。 B，C，使用锁定缝合技术来获得外侧尺侧副韧带的牢固保持。当缝合线回到外侧髁上时，桡侧副韧带和侧尺骨外侧韧带与环状韧带之间的间隔关闭。 D，E，指总伸肌肌肉和筋膜封闭区间的Kocher在类似的方式，一个单独的层。 F，将韧带和筋膜缝合线拉入肱骨远端钻孔，同时保持前臂内旋并避免内翻力量，同时缝合缝线。 ECU，尺侧腕伸肌。


图.24  静态渐进式扩展夹板。 将矫形器模制到肘和前臂的前表面以将肘保持舒适的延伸。 夹板在夜间佩戴，并由治疗师每周调整，随着运动的提高。


图.25  桡骨颈骨折的血管性坏死/骨不连。 正位片（A）和侧位片（B）显示桡骨头和颈部和尺骨的ORIF治疗的桡骨头粉碎和尺骨近端骨折。 C，D，患者发生桡骨颈骨不连，伴随着缺血性坏死和前臂旋转受限的僵硬肘。 E，F，执行肘关节挛缩释放，硬件移除和桡骨头关节成形术。 G-J，术后达到极佳的运动范围。


图.26  桡骨头骨折畸形。 一名40岁女性桡骨头骨折的前后（A）和侧位图（B）以早期运动处理。 伤后一年，她表现出持续性的肘部疼痛和咔哒声。 C，D，计算机断层扫描显示桡骨头残余不协调。 E，F，截骨术前后的术中外观。 G，H，放射学图3年后关节内桡骨头骨切开显示恢复近端径向解剖。 病人的疼痛减轻了。


图.27  桡骨头的骨关节炎。 4年前，一名46岁的建筑工人的前后（A）和侧位（B）X线片显示克氏针固定治疗粉碎性骨折。 C，D，计算机断层扫描证实未连接冠状骨折和桡骨头不协调。 E-G，桡骨头切除和金属桡骨头关节成形术减轻了他的痛苦，并让他回到监督的位置。


图.28  关节镜下旋转丢失。 A，B，一名36岁女性的X线片，4个月后状态 - 后切开复位，桡骨头移位骨折内固定。 C，D，失去旋转的临床表现，尽管物理治疗和夹板持续存在。 E，F，关节镜下放置纤维化6周后，前臂旋后明显改善。


图.29 Essex-Lopresti假肢重建。 一名47岁女性先前进行了两次硅橡胶和一次金属关节成形术治疗的Essex-Lopresti损伤的右肘和双侧后外侧腕关节X线片（C，D）的正位片（A）和侧位片（B） 通过切除桡骨头进行管理。 她的肘部和手腕都有疼痛。 E，F，将桡骨头的关节成形术修改为模块化设计（Evolve，Wright Medical Technology，Arlington，TN）。 继续


图.29, 续  G，6个月后做尺骨短缩截骨术。 H-K，她的手腕和肘部疼痛已经解决了。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition