套管放置及其并发症 （图文演示）

套管放置及其并发症 （图文演示）

ACCESS   AND   TROCAR   COMPLICATIONS

Authors
J Leroy, E Dutson, M Henri

Abstract
The description of access and trocar complications covers all access techniques and the nature, prevention and treatment of injuries associated with minimally invasive peritoneal access.
The technical key steps of the chapter are presented in a step by step way: trocars, hand-assisted laparoscopic surgery (HALS), fixation systems, direct vision, blind techniques, remaining trocars, injuries, closure, hernias.


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1. 简介
过去20年，腹腔镜手镜有很大的进展. 由妇产医师当先驱者后，在最近的一个世纪,一般外科手术有突破的改革. 除了已知的好处，腹腔镜手术亦拥有特殊的并发症. 有20~40%的腹腔镜并发症是在手术第一步骤，尤其是放置第一支套管时意外发生的(Hashizume and Sugmacm 1997). 虽然少见(发生率万分之5~万分之3)，这些可预防的伤害会造成严重的后遗症，死亡率高达13%. 我们将会回顾放置套管的不同方法以及微侵入性进入腹腔时所引发的伤害的性质，预防措施及伤害的处理。

2. 套管
• 定义


''Trocar”这个字的定义常常是用于指系统的整体性. 我们可以区分出套管, 真正的套管针(作为套管内的套管针)，各种不同的活门以形成空气密封和固定在腹壁上的方法。

• 套管


套管一般是由塑料或金属所制造的. 如果是用塑料器械，不管它是透明或不透明，一定要被设计为可以降低镜头光源所造成的光反射效果。如果使用tri-CCD 摄影机, 这种问题就较不严重. 不像塑料套管有高阻力所以扮演电绝缘体.金属套管不只会导电，如果电流从器械脱逸，也有电空效应，所以需要有电流弧的防护考虑. 套管的直径(3mm-30mm)，一定要符合个人所喜用的各种不同型态和大小的器械。
常常所标志的套管外径和内径不一样，内径才是真正可使用的直径. 针对于这种差异, 每种品牌都不一样. 有些套管针的套管末端是尖的以稳定套管内部的器械. 也有不同长度的套管，以适用于不同厚度的体壁. 最后, 套管的末端设计为直的或斜的；斜的末端感觉上能够方便套管针通过腹壁。

• 套管针尖端
• 切割或叶片的尖端


套管针的切割尖端有两种形状，三边的锥形叶片或扁形两个边的叶片. 这种尖端以边切割组织方式，非常有效的穿透腹壁进入腹腔. 大部份的叶片套管针内部含有弹簧，当进入腹壁后，尖端可以自动弹回以降低发生腹腔内脏器的受伤. 这个尖端可能缩到套管裹或缩到套管针的尖端而已。

• 圆锥形的尖端


圆锥形的尖端愈来愈被接受，因为比较不会伤害到组织. 尖端可能是尖的或钝的. 其中主要的好处是腹壁是以层层组织打开方式而不是真正把它切开. 这样做可以降低出血机率和日后发生疝气的问题. 有些套管会是混和型的，含有可退缩的扁平叶片和圆锥形的尖端。

• 钝头的尖端

尖端钝头的套管针(Hasson) 也愈来愈被使用. 用这种套管针无法穿透组织. 它只能把已切开的组织分开；所以这种套管用在”打开技巧”的套管放置法上。

• 光学尖端

这种光学尖端可以在直视引导下把套管穿透腹壁. 它们可以是一体成形可缩回的切割叶片或透明的切割圆锥体。套管穿过腹壁后再把腹腔镜头放入套管以清楚地看到穿过的层层组织一直进到腹腔为止。

• 尖端超声波

放置第一支套管时不可使用超音波剥离的尖端. 超音波的尖端允许套管穿过腹壁时不需使用过大的压力，这样可以降低发生内脏器官的伤害. 另外在穿透腹壁时，它也可以提供凝血止血功能，但是先决条件是切口要够大，以避免造成表皮烫伤. 这种可重复使用的系统在每一手术结束后要重新消毒，所以如果计划做很多步骤的话需要很多组器械。

• 套管针, 套管


最原始的套管针(Endotip)提供同时以缓慢剥离腹壁层, 再已横行方式穿透, 另外也可以直视剥离面及固定套管针在腹壁上, 这都要感谢外部带螺纹的螺旋系统.

3. 双手辅助性腹腔镜手术(HALS)
• 概述
• 定义

HALS(双手辅助性腹腔镜手术) 器械能够让主刀医师把非主刀手放入腹腔内而不会让腹腔内气体消失. 这种双手辅助技术使用在在较困难的案例时方便手术步骤进行同时也提供单纯腹腔镜手术有趣的替代方法 (Southern Surgeons' Club Study Group, 1999; Targarona et al., 2002).

• 原则

和单纯的腹腔镜手术相比，这种双手辅助性的腹腔镜手术，使用较少支套管针(Meijer et al., 2000). 恰当的放置双手辅助器械是HALS最基本的原则. 这种双手辅助器械觉对不可以直接放置在手术视野下. 根据三角测量原则，这种双手辅助器械可以放在和单纯腹腔镜手术中, 非主操作套管所放的位置一致(Espalieu et al., 2000). 从手辅助器械放入的手可以提供触觉反射和补充视觉上所得到的讯息。这种手辅助腹腔镜手术大大地方便内部器官的移动，另外也帮助辨别出适合的剥离面(手指来指引)，这样就可以减少渗血和失血. HALS提供了一些手术中真正的好处，这样才能明显省掉很多手术时间，尤其是针对肥胖或有严重腹腔沾黏的患者.

出现几种器械. 第一代器械和第二代器械能够区分出(定在2000年之前).

• 第一代器械
• 充气套管筒

放置手辅助套管所须的切口大小主要是根据主刀医师手套大小. 一支末端开口的塑料圆筒且两端各有可塑环装置的牵开保护器，从此切口放入腹腔. 这种作法可以提供表皮伤口侧和腹膜侧伤口的密封, 另外维持伤口打开同时预防伤口被细菌和癌细胞污染. 这种充气套管筒(Dexterity Surgical Inc.)安装在手辅助套管下方，同时调整以提供主刀医师的手在做剥离动作时最好的角度. 黏着的内衬拿掉后再把凸缘稳固在皮肤上. 套管筒内单向的瓣膜可以避免气体外漏. 再外加不透气的覆盖布单在主刀医师的手臂上. 把充气套管筒放入再把它用Velcro线固定到医师的上臂以预防气体外漏. 之后把手从这手辅助套管放入腹腔。

• 插入（IntroMit）

IntroMit (Medtech, Dublin, Ireland) 是单块器械，需要有黏合物以固定到腹壁. 一般不需要套筒，另外这种器械的放置也不需要腹腔积气。

• HandPort系统

在这个HandPort系统 (Smith & Nephew, Andover, MA, USA)，外科医院要穿固定在底部可膨胀器械上的袖套. 手的进出腹腔须要同时把袖套从器械上移走，导致腹腔马上消气。

• 第二代器械
• （）GelPort

GelPort是由3片器所组成，它使用伤口保护护套当内环，伤口牵开器当外环和附在伤口牵开器上的乳胶封闭盖所形成的闭合. 虽然没有放入医师的手仍可以维持腹腔积气. 手从腹腔移走后也不会使腹腔内气体外漏. 另外可以在这乳胶盖上用套管或其它附属器械放入而仍维持穿刺孔的封闭状态。因为这种器械所需的面积很广，所以腹部上须要有大范围区域来装置这组器械，所以对于体型较小的患者，切口不适于做在腹部下1/4的位置. 然而这种器械有一独特的好处是它可以允许器械从乳胶盖放入虽然一支手已放在腹腔内。

• （）Omniport



OmniPort (a trademark of Advanced Surgical Concepts Ltd., and manufactured in Ireland; Tyco Healthcare Group) 是一种可膨胀的器械，手术医师手可以快速进出此器械而不造成腹腔积气外漏. 这种器械也可以被膨胀来维持腹腔积气而不放入双手，这样就可以从这支器械放入额外的套管和器械。

• （圈盘）Lap Disc

LapDisc由内环和中环所组成的，和硅代膜连接着横跨腹壁. 第三个最外环在中环上旋转，作用类似虹彩, 绷紧环绕主刀医师手臂来固定器械. 这种器械不需做一些微细组合就能简单且快速地放入腹腔. 这种器械是直径最小的器械(12公分)，所以可以放在大部份的腹壁上而不干扰到其它邻近套管的放置。

4. 固定系统
• 固定系统

一旦放入腹壁后，这支套管一定要固定着以方便手术进行，避免伤害组织，同时降低腹壁污染的机率. 有很多种套管固定系统. 可以直接固定在套管针外面 (槽、螺旋线、可扩张的套管鞘)或者和套管分开 (螺旋线在分开的锥状物上e.g. Hasson 或气球). 这种系统可以维持套管在腹壁上同时也可以确定套管的外封闭，虽然目前为止，没有理想的系统出现. 佷重要的第一点是套管可以固定在腹壁上而不伤害到表皮组织，而第二点是手术中可以很轻易从腹壁移走。

• 内封闭
• 瓣膜

瓣膜可以提供腹腔内气体封锁，这样器械进出套管也不会使得腹腔积气外漏. 它们可以有几种结构，斜的、横的或活塞结构. 这种瓣膜可以在器械经过时使用人工或自动方法回缩. 活塞瓣膜可以提供很优的封闭作用，可是它不像其它系列那么实用. 因为在器械放入时需要双手操作，这就是为什么在比较复杂的手术时不常使用它. 这种柔韧度好的瓣膜，可以让使用的器械不管是什么直径在操作时都不会让二氧化碳外漏。

• 关节

关节可以增加套管内部的封闭度，它存在的位置是在套管进入位置，这样可以提供不同层面的阻力. 这样在操作时就能提供安全空气封闭，它是由塑料或橡皮带所制造的. 器械或缝针进入时所遇到的阻力就是确保它的效力。

• 一次性使用接头



• 消毒接头



• 无接缝


•  带气球的套管
• 固定

这种套管是设计为提供腹壁内侧固定.

• 剥离


这种套管允许创作腹膜前或腹膜后的操作空间. 某些套管内的球状物在整个手术过程可以提供操作空间.

5. 直视
• 概述
▶
愈来愈多一般外科医师建议使用直视技术来放置第一支套管. Hassonis技术(1971)是放置第一支套管最安全的方法 (Bonjer et al., 1997)). 使用的相对适应症包括以下情况：
－多处疤痕;
－瘦的患者;
－肌肉型患者;
－儿童

和传统的Veresss针技术”相比, 肚皮切开技术呈现两种最主要的优点：
－ 较少发生腹腔内大血管的伤害(Catarci et al., 2001);
－ 脏器受伤, 虽然发生率相当，但是比较容易被辨认出且可以马上修补(String et al., 2001).

然而两个案例 使用Hasson套管伤到主动脉(Hanney et al., 1999). 如果没有不良的腹腔内环境(体型或多处疤痕)，也没有证据鼓励使用这种”打开”技术，因为经常使用这种肚脐旁打开技术，在没有一些危险因子存在下，也没被报告可以去除肠道受伤的风险(Bhoyrul et al., 2001). 使用这种打开技术仍发生无法辨识到的内脏器官受伤Chandler et al. (2001)。

• 技术
• Hasson’s技术



这种技术做法包括, 在直视下层层切开组织进入, 直到腹膜切开为止，再来系住一条固定缝线在筋膜上以弄出一个锥状形的环领颈圈. 再把套管从这个颈圈放入腹腔灌气. 这种作法的坏处是在很多情况会发生持续无法控制的二氧化碳外漏，增加切口大小和增加时间来放置套管。

• 目视套管



这种套管表皮切口较小，在进入时组织视野较好，同时在大规模的报告也证实它比较安全且很快就能进入腹腔. 发生组织受伤时也能马上辨别出，所以可以减少它的可能并发症. 它的坏处是一开始放入后就无法再移除, 这样可能改变它原来的路径及方向搞混，再来是比较难辨识出腹膜层 (String et al., 2001). FDA也证实了放置这种套管造成大血管的伤害因而导致死亡(Bhoyrul et al., 2001).

• “微打开”技术



这种技术，被作者所采取，描述如下：
－ 先检查患者位置;
－ 安全熟悉腹壁和腹腔的解剖构造来衡量患者血管和BMI的相关位置. (在很瘦的患者，主动脉和表
皮的距离可以小于25毫米);
－ 肌肉安全放松状态;
－ 肚脐旁切口(常是在肚脐上方)是用11号刀片尖端往内切不超过表皮;
－皮下脂肪往下剥到筋膜层;
－把筋膜切开后再挟住，用Kelly挟挟住腹膜同时在直视下打开腹膜；
－持续拉住筋膜，同时把钝端套管在直视下放入；
－筋膜上的小切口用套管所产生的垂直力量撑开. 用这种技巧就不需要用缝袋法因为这样做本身就
可以避免气体外漏；
－再把镜头从这套管放入。

• 录像
• Hasson’s技术



• 目视套管 (optiview)


• “微打开”技术

6. 盲目进入技巧
• 概论
这种技术比较不被建议，因为高并发生症的发生率被报告过. 如果延缓发现已造成的伤害，并发症就会增加. 在没有不良的腹腔环境，虽然也没有明显的证据去支持这种切开技术，它仍建议属于较保守的处置。

• Palmer’s 技术
• 皮肤切开

做一个小切口后放置Veress充气针. 在左侧肋骨下缘定位比较被Palmer建议，因为在这个点比较少发生内脏,体表沾黏. 另外，有一些作者觉得说在此区域的肚皮有坚固的胸壁支持着，放置Veress针时比肚脐旁好控制力道. 其它医师偏好肚脐进入，因为在这个位置，虽然是肥胖患者，肚皮也较薄. Veress针有弹簧闭孔和尖锐边的卵圆开口装置，在穿过腹膜时就会转成钝头的尖端. 用衡力道穿过筋膜和腹膜时，医师会感觉两个不同''砰''的声音. 再灌入最少3.5L二氧化碳气体入腹部内.

• 套管针介绍

为了安全的放置Veress充气针同时为了避免灌气到错误的剖离面，要配合以下原则：
－ 用抛弃式套管针，这样才不会用到老旧弹簧和钝边的套管针;
－ 先做一个皮肤切口，再放置套管针以降低阻力，避免使用过大的力道和预防可能发生的伤害;
－ 使用电子反馈调控充气系统以避免在高压地区灌气. 这种系统也可以预防过度冲气，调控气体流速甚至当压力太高时，还可以自动开始排气。

• 套管介绍

腹腔已灌气后, 套管放入技巧错误是最常见造成伤害的原因，原因为腹壁固定的稳定性不足，套管放入的阻力过大, 及手术医师使用过大, 错误方向及延着套管轴实施无法控制的力道(Bhoyrul et al., 2001; Chandler et al., 2001). 完整的腹腔灌气及完全的肌肉松弛来稳定腹壁同时使用扺抗筋膜牵力或使用手压迫侧壁或上腹部以拉开前腹壁和后腹腔血管及内脏器的距离是很重要的. 很重要的一点是确定皮表切口够长，重复使用的套管尖端够尖锐，这样才不会有阻力存在，因为如果有阻力会逼迫医师使用过大无法控制的力道。
很重要的一点是要平衡主力和拮抗力，以避免当套管进到已灌气腹腔时阻力突然减少，而使的套管继续往前推. 手术台要放置在外科医师觉得舒适的高度同时避免跨过患者身体对侧放置侧套管。
放置肚挤套管时要朝着骨盆方向前进，以避免伤到主动脉/腔静脉(在主动脉分支处). 很多外科医师都建议这种做法. 然而因患者的体态和充气层度，解剖相关位置会有差异。

• 各人”盲目”技术


这种技术是结合Hasson技术的安全性, 较少合并腹壁损伤及Palmer技术的切口较小. 这种技术也剩掉不可忽略的插器械及伤口缝合的手术时间. 使用新世代, 抛弃式及可膨胀的的套管外鞘可以简化这种技术. 如果之前有过肚脐周围,中线的手术疤痕，比较不建议使用这种方式。
操作步骤如下：
－ 肚脐周围表皮切开;
－ 定位出筋腱膜;
－ 牵住腱膜;
－ 在筋膜做一个小切口，可能可以帮助看到腹膜;
－ 持续拉着筋膜，把Veress针和它的外鞘以最轻,垂直力道放入;
－ 腹腔充气到12mmHg的二氧化碳压力(大多数患者加到3L);
－ 移走Veress充气针而保留外鞘在原位;
－ 移走后，用医师大姆指来控制气体外漏;
－一支手把含扩张器的套管放入外鞘内，另一支手则以垂直压力稳定外鞘;
－ 把扩张器移走后马上用腹腔镜探查.

• 摄影
• Palmer’s 技术


• 各人”盲目”技术

7. 其它支套管
• 概述
放置接下来的套管时，还是有伤害的风险. 第一支套管放入后要用光纤视镜做腹腔全景探讨以排除一些并发症. 如果没有沾黏，腹腔内视野就会非常清楚，就可以在光纤视镜指引下放入其它套管. 虽然有一些套管很容易穿过腹壁但是放置套管时维持高度警觉和遵循基本原则是必要的。

• 窍门
• 用手抗压法


用助手或主刀医师的一 支或两支手维持要插入套管的腹壁和腹腔内器官的距离。

• 抓钳抗压法

放入第二支套管后才可以做这个动作；从第二支套管放入一支抓钳以提供腹壁内的对抗力量，随着放入第3支套管. 这种做法对于柔软的腹膜(耻骨上区域) 特别有效。

• 套管抗压法


除非用于对抗力道的套管直径大于放入的套管，同时两支套管之间的距离不超过要做抵抗压力套管的长度，不然这种做法是不可行的. 这种技术法一般是用在小儿外科手术。可以使用目视套管: 像这种情况, 要把镜头缩回套管内以避免护墨镜破裂.

• 放入控制

用放入套管侧的手或对侧手来避免套管过度深入腹腔. 这种作法为使用手抵抗力道方式.

• 摄影
• 用手抗压法


• 抓钳抗压法


• 套管抗压法


• 放入控制

8. 损伤
• 简介
▶
腹腔的穿透需要:
－腹壁的分析;
－熟悉腹腔内的器官;
－提高警觉性;
－处置上不慌不忙的态度.

充份了解腹壁和腹腔的解剖相关位置是预防内脏和血管受伤的必要条件. 没有特别器械或器械放入技巧是绝对安全的(Chandler et al., 2001; Bhoyrul et al., 2001).

• 解剖构造
• 髂血管

主动脉分叉和肚脐的头, 尾相关位置已经过放射线检查研究过. 肚脐大多数刚好位在主动脉分叉处或更往头端，在左总肠骨静脉跨过中线位置. 在头低脚高和平躺姿势比较时, 主动脉分叉位于肚脐较尾端位置. 体型来演，瘦的患者, 主动脉和肚脐距离为0.1公分而肥胖患者此距离为2.7公分(Nezhat et al., 1998; Hurd et al., 1992).

• 内脏器官


如果内脏器不循常地靠近套管进入点时，就有可能发生套管伤害器官的并发症. 在肚脐位置处用布钳挟住肚脐切口下的筋膜再把肚皮提高，这样腹膜和内脏器的距离会增加到6~7公分，但是如果在套管要进入的位置施于压力时也不会减少这种距离(Roy et al., 2001). 有报告指出59%患者之前有中线切口和28%患者有耻骨上横切伤口, 造成前腹壁沾黏可能有部份肠子沾着(Levrant et al., 1997). 另外，填满的膀胱或胃未排空在放Veress 针或套管时可能会伤到。

• 损伤
• 内脏器官

小肠是最常被伤害的器官，再来是大肠和肝脏(Schafer et al., 2001). 小肠或大肠的伤害大部份超过24小时都没有被察觉到，同时超过一半的肠子损伤都没被发觉(Chandler et al., 2001). 有一些研究指出像这种情况大大增加亡死率到26%(Bhoyrul et al., 2001; Chandler et al., 2001)。
从1980年至1999年因套管进入所造成伤害的索赔报告到Physicians Insurers Association of America(PIAA)及从1995年到1997年10月, 因器械进入所造成伤害报备到FDA所做的分析(Chandler et al., 2001) 发现在506患者身上有594个组织或器官损伤其中造成65人死亡(13%).

• 血管损伤

血管损伤较不常见. 上腹部血管是最常被伤害到的接下来是大网膜和肠系膜血管；后腹腔血管损伤较少见 (Schafer et al., 2001). 内脏大血管的损伤(门静脉、肝动脉、胃十二指肠动脉) 死亡率高达44%(Chandler et al., 2001).

• 治疗
马上辨认出已发生的损伤是减少并发症最重要的条件. 发现后，对已损伤的器官一定要做标准的修补，大部份情况都可以用腹腔镜手术完成. 如果损伤点看不清楚或者医师经验不足或不熟悉情况，要马上转换成传统手术。
如果伤害到血管，传换成传统手术为原则. 然而, 先决条件为在转成传统手术前一定要先试着快速止血，因为如果伤害到主动脉或下腔静脉，在转换过程的这段时间可能因出血过多而死亡. 可以用锦球从套管放入后紧压迫出血点，做初部止血动作。这样就较有足够的时间来好好评估状况，同时评估看看腹腔镜手术是否可以试着进行. 像这种情况，采用血管手术的基本原则: 先取得近端和远程的控制, 再修补或跟据不同侵犯到的血管做结扎动作. 另外医师也要特别注意因腹腔积气所导致的二氧化碳气体栓塞的独特本能. 唯独这种风险以致于较不建议用腹腔镜来处理严重的静脉受伤。

• 录像
• 上腹部血管


• 止血

9. 关闭
• 概述
套管洞口关闭是手术中一项重要步骤. 大部份的腹壁上血管损伤在术中都无明显临床表现(因为套管的压迫)，而在术后马上以严重腹腔内出血或腹壁血肿来呈现，这种血肿可能会愈来愈大. 如果切口直径大于8毫米, 术后有可能发生切口处疝气的风险；所以要小心翼翼的把筋膜缺损关闭. 术后疼通常是和开闭技术有关. 使用某些套管(例如Versastep)，虽然套管直径较大也可预防发生切口处疝气，因为套管移走后最后的筋膜缺口也不会比套管本身的直径宽。

• 技术
• 移除(砖式套管)

使用传统硬式套管，先放入一支器械放到套管内后再把套管移出后在光纤视镜控制下检查出血点. 如果没有出血，再把套管往内推后把中间那支器械移开。

• 移除Versastep

使用Versastep 套管针把硬式套管从可扩张的套管鞘取出后, 维持套管鞘在体壁上以检查出血点. 一样，如果没有出血，可以把外鞘移走或者放着不动直到其它套管位置，以同样方式检查完后确定无出血为止。

• 排气

在最后一支套管还没移走前要先排气以避免网膜或其它内脏嵌入到切口内. 最后一支套管一定是摄影套管，要把镜头回缩到套管内这样才能在套管移走时看后层层腹壁层是否有出血(Kadar et al., 1993). 同样地，建议不要留太多冲洗液在腹腔内，因为排气时会被挤出，这样可能就会把腹腔内组织往外推 (Howard and Sweeney, 1994).

• 缝合

缝合要含盖每一层腹壁其中包括腹膜, 以减少发生疝气的风险 (Kadar et al., 1993). 深层组织原则上是用延缓吸收缝线，表皮缝合就因人而异。