腹腔镜腹膜外入路及盆腔淋巴结清扫术治疗前列腺癌（图文演示）

腹腔镜腹膜外入路及盆腔淋巴结清扫术治疗前列腺癌（图文演示）

LAPAROSCOPIC   EXTRAPERITONEAL   AND   TRANSPERITONEAL   PELVIC   LYMPHADENECTOMIES   FOR   PROSTATE   CANCER

Authors
C Saussine, H Lang

Abstract
The description of the laparoscopic extraperitoneal and transperitoneal pelvic lymphadenectomies for prostate cancer covers all aspects of the surgical procedure used for the management of prostate cancer.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exposure, external limit, internal limit, inferior limit, posterior limit, superior limit, extraction, left lymphadenectomy, end of procedure.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1. 引言
进行骨盆淋巴切除术以评估前列腺腺癌的分期和淋巴结范围，通常是根除式耻骨后前列腺切除术的第一个手术步骤，不过也可以独立进行此一步骤。自1991年之后，开始以腹腔镜进行 (Schuessler 等人，1991)。
仅有骨盆淋巴结链被移除。被移除的骨盆淋巴结链数目越多，发现淋巴结侵犯的机会越大。发病率也随着移除的骨盆淋巴结链数目提高。
许多医师进行有限的骨盆淋巴结切除，主要仅移除内肠骨淋巴结，以及闭孔淋巴结。有限的淋巴结切除方式具有一定的效果和较低的发病率，所得到的检体也可用来决定后续的疗程。
可以使用经腹膜方式或者外腹膜方式来进行骨盆淋巴结手术。

2. 解剖
• 淋巴结网络

前列腺淋巴结网络起源于腺泡并逐渐朝向周围分布，这些淋巴结组成包膜下前列腺周围组织网络，伴随前列腺供血血管。和精囊、膀胱和直肠等处淋巴结连结处有大的接合(Weingartner等人，1996)。
淋巴管源自 4 个不同的茎：
1. 髂外蒂
2. 髂内动脉蒂
3. 后路椎弓根
4. 下方蒂

• 淋巴管
• 髂外蒂

1. 股环
2. 腹股沟深环
3. 腹股沟韧带
4. 髂外链
5. 髂外淋巴结
髂外蒂终止于髂外淋巴结链。
髂外椎弓根的淋巴结也参与下肢和阴囊的淋巴引流。

• 髂内蒂

1. 闭孔
2. 闭孔淋巴结
3. 膀胱下动脉
4. 闭孔神经
5. 髂内淋巴结
髂内椎弓根包括闭孔节点，在髂内节点处结束。

• 后方蒂

1. 骶淋巴结
2. 隆突淋巴结
3. 髂总淋巴结
4. 主动脉前淋巴结
后路椎弓根流向骶淋巴结。

• 下方蒂

1. 下方茎
2. 阴部内动脉
3. 剖开的盆底肌肉
4. 直肠中动脉
5. 髂内淋巴结
靠近阴部动脉，下方茎流向髂内淋巴结。

• 淋巴结转移



1. 髂内淋巴结
2. 闭孔淋巴结
3. 荐淋巴结
4. 髂外淋巴结
有85%的淋巴结转移开始于髂内淋巴结。之后转移到髂外淋巴结或者荐淋巴结。通常很少侵犯到髂淋巴结和主动脉前淋巴结。
髂外淋巴结侵犯或者荐淋巴结侵犯通常伴随着髂内淋巴结侵犯。

3. 骨盆淋巴切除术
• 骨盆淋巴结

1. 髂总淋巴结
2. 隆突淋巴结
3. 骶前和坐骨前神经淋巴结
4. 髂内淋巴结
5. 髂外淋巴结
6. 闭孔淋巴结

• 分割类型
• 传统的淋巴切除术


可以进行不同的淋巴切除术(Stone等人，1997)。
传统的淋巴切除术包括移除髂内淋巴结、髂外淋巴结和髂总淋巴结。

• 延伸的淋巴切除术


除了传统淋巴切除术切除淋巴结之外还移除骶淋巴结。

• 修正的淋巴切除术

进行修正的骨盆淋巴切除术以移除髂内淋巴结，包括闭孔淋巴结。

• 闭孔淋巴切除术

只有移除闭孔淋巴结。
在前列腺癌，骨盆淋巴切除术不是修正的骨盆淋巴切除术就是闭孔淋巴切除术，目的在副作用最少的情况下确定诊断。

• 淋巴结切除的界线

修正的骨盆淋巴切除术的解剖界线如下：
- 前方，髂外静脉的后方表面；
- 后方，闭孔神经；
- 头部，髂外静脉和髂内静脉汇流处；
- 尾部，骨盆和耻骨外围韧带的髂耻分支；
- 中间，脐动脉；
- 侧边，骨盆侧壁肌肉。

4. 适应症
骨盆淋巴切除术对于已转移的癌症无法提供诊断或治疗效果 。

适应症
骨盆淋巴切除术有一部分用于评估前列腺腺癌的内容。

局部前列腺癌：
骨盆淋巴切除术适用于局部前列腺癌。
在进行可治愈的治疗前，如果前列腺特定抗原(PSA) <10ng/mL和格利森评分<7时，有一部分医生不再建议用淋巴切除术于局部前列腺癌 (Fergany等人，2000)。这样的看法是有争议的，因为在淋巴切除术时发现的阳性淋巴结才能证实这些规范。

T3 前列腺癌：
T3 前列腺癌的淋巴结侵犯的风险更高且平均有10%，包括前列腺囊或侵犯精囊的扩散肿瘤 (Kava等人，1998)。研究显示，当淋巴结是恶性的时候，腹腔镜不会有负面的肿瘤效果和临床结果(Caddedu等人，1997)。当侵犯淋巴结的时候，可视为已经转移，因此必须进行去势。
当没有侵犯淋巴结的时候，针对前列腺和储精囊进行体外放射线治疗，以减少骨盆放射线治疗的副作用。

放射线治疗癌症：
放射线治疗后若复发，建议进行腹腔镜淋巴切除术(Lund等人，1997)。

禁忌症：
腹腔镜淋巴切除术的禁忌症主要是和麻醉有关。

麻醉：
禁忌症如下：对全身麻醉禁忌的病患；对腹腔膜积气耐受不佳的急性呼吸衰竭的病患。

凝血异常：
在进行骨盆腔淋巴切除前的凝血测试必须要正常。

之前的腹部手术：
即使之前有腹部手术病史，也可进行经腹膜淋巴切除术。
需要游离腹膜粘连。不过，在这种情况时，使用腹膜外方式比较容易。使用微小伤口方式导入第一个套管。有些案例，无法完整游离沾黏，则进行单侧的淋巴切除术。

5. 手术前
依照癌症分期，骨盆淋巴切除术有不同的意义。

局部前列腺癌
淋巴切除术通常是前列腺切除术的第一步骤 (后耻骨方式或腹腔镜方式)。也在经会阴前列腺切除术、前列腺局部根除治疗或者前列腺居礼治疗之前进行。如果是淋巴切除术无法治疗的淋巴结转移时，运用这些治疗方式。如果发现阳性淋巴结，建议抑制男性荷尔蒙。

T3 前列腺癌
如果没有发现阳性淋巴结，通常可以建议在放射线治疗局部淋巴腺和精囊之前进行淋巴切除术。
在淋巴切除术之前的骨骼扫描对疾病内含的评估通常有限。前列腺特定抗原 (PSA) <10ng/mL和格利森评分<7时，有些作者不会进行骨骼扫描。
如果骨骼扫描显示有转移侵犯，就不再适用淋巴切除术。
有些案例，超音波、CT扫描或磁振造影可指出淋巴结侵犯的可能性。

麻醉工作
手术前的工作聚焦在病患的呼吸和心脏功能。手术前的凝血测试必须正常且尿液必须无菌。告知病患腹腔镜淋巴切除术的风险 ，以及转成开腹手术的可能性。之前的剖腹手术病史或者于腹膜外围网膜进行手术治疗腹股沟疝气修复，会因为沾黏而增加转换的风险。
不一定要进行肠道准备。若要，可在手术前一天的傍晚或当天早上灌肠。
皮肤准备和传统的淋巴结切除手术一样，从病患肋膜下缘到大腿中段进行除毛。

6. 手术室准备
&#8226; 病患

- 全身麻醉；
- 30°垂头仰卧位；
- 背卧位；
- 用固定带将两脚固定在手术台(以避免呈垂头仰卧位的病患从手术台滑落，特别是肥胖病患时)；
- 两臂沿身体放好；
- 使用尿管以确保膀胱排空以降低膀胱穿孔风险，虽然膀胱满的情况也不会影响医师。

&#8226; 团队

a.右侧淋巴切除术
1. 外科医师
2. 助手
3. 刷手护士
右侧淋巴切除术时，外科医师站在病患左边；左侧淋巴切除术时，外科医师站在病患右边。
右侧淋巴切除术时，助手站在病患的右边；左侧淋巴切除术时，助手站在病患的左边。
刷手护士一律站在病患左边，医师或者助手的旁边。

&#8226; 设备

腹腔镜组和监视器放在病患的脚部。可以放在更侧边一点，如果有第二个监视器，放在医师或助手的对面。

7. 放置套管
&#8226; 标记

- 肚脐；
- 耻骨；
- 右髂前上棘
- 左髂前上棘

&#8226; 经腹膜方式

1. 腹直肌的前方筋膜
2. 腹直肌的后方筋膜
3. 弓状线
4. 腹膜
对于经腹膜方式，使用微小伤口方式放置肚脐套管。可以在使用Veress针进行腹膜腔积气之后导入第一个套管。其它套管在腹腔镜目视导引之下导入。

&#8226; 外腹膜方式
&#8226; 放置开启套管



1. 肚脐
2. 露出腹直肌的前方筋膜
3. 打开腹直肌的前方筋膜
4. 腹直肌
5. 腹直肌的前方筋膜
6. 穿过腹膜后耻骨空间
对于外腹膜方式，以开放技巧放置肚脐套管，但是不打开腹膜。为了做到这样，腹直肌的前方筋膜必须横向切开。使用剪刀，留下肌肉后方，外科医师刮除结缔组织以穿过腹膜后耻骨空间。

&#8226; 套管 A 和 B



1. 打开腹直肌的前方筋膜
2. 腹直肌的后方筋膜
3. 弓状线
4. 腹膜
稍后将该空间扩大以便放入套管 A。透过此套管进行充气，并且小心往侧边移动腹腔镜，让空间大到足够放入套管B。

&#8226; 变化


可以使用气球以创造腹膜后耻骨空间。

&#8226; 套管 C和 D

1. 上腹血管
2. 腹直肌
3. 膀胱
4. 清除附着物之后的腹膜
从套管B导入剪刀以帮助清除腹膜和腹直肌后方表面之间的附着物，直到可以插入套管C 和D。当可以见到上腹血管的时候，游离腹膜。

&#8226; 套管位置

8. 器械
&#8226; 器械

淋巴切除术所需的是标准器械：
1. 0° 腹腔镜
2.单极剪刀
3.抓取器
4.夹子应用器
5. 双极剪刀(可选)

&#8226; 套管中的器械

依照淋巴切除术的不同而决定套管中的器械位置。
右侧淋巴切除术时，外科医师使用套管B 和 D而助手使用套管 A 和 C。
左侧淋巴切除术时，外科医师使用套管B和 C 而助手使用套管 A和 D。

9. 曝露
&#8226; 经腹膜方式

低头仰卧位导致肠套环往上移动到腹腔上半部。这样可以游离覆盖在淋巴结切割区域的腹膜。有些案例中，轻微旋转来帮助改善曝露。外科医师有时候需要使用一个抓取器来提高套环。
对于肥胖病患，确认输精管是困难的。牵引精索可以帮助输精管移动而和输尿管区别。
经腹膜方式和外腹膜方式所露出的有所不同。
对于经腹膜方式，标记如下：
1. 乙状结肠
2. 右深腹股沟环
3. 输精管
4. 盲肠
5. 回肠
6. 隆突

&#8226; 外腹膜方式

CO2充气推动腹膜和其内器官往头端。通常不需要垂头仰卧位，除非腹膜有妨碍时。