腹膜外腹腔镜肾盂成形术（图文演示）

腹膜外腹腔镜肾盂成形术（图文演示）

EXTRAPERITONEAL   LAPAROSCOPIC   PYELOPLASTY

Authors
C Eden

Abstract
The description of the extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty covers all aspects of the surgical procedure used for the management of ureteropelvic junction (UPJ) obstruction.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: Gerota's fascia, dissection, resection, reconstruction, end of procedure.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1. 引言
已知腰部伤口的缺点，导致了发展替代开放式肾盂成形术的微创技术(气球扩张术和内视镜肾盂切开术)，这些技术有着不同的成功率。输尿管肾盂阻塞治疗的结果，因为缺乏标准化的研究而令人感到困惑。目前既有的数据显示，分割的肾盂成形术是最成功的介入方式 (Eden 等人，2001)，是唯一可以用来校正所有输尿管肾盂阻塞案例的技术，已成为其它方式之后的标准。

肾盂成形术的优点和进行复杂腹腔镜手术时渐增的信心，说服了一些泌尿科医师研究腹腔镜肾盂成形术，达到的成功率比开腹手术高5-10% (Eden等人，2001)，因此设定了治疗输尿管肾盂阻塞新的护理标准校正。

2. 解剖
• 型态上的解剖


1. 右肾
2. 左肾
3. 肾盂
4. 左输尿管
5. 腰大肌
肾脏位于脊椎两侧后方腹壁。左肾门位于第一(经幽门平面)或第二腰椎，右肾门因为肝脏位置所影响而稍低一点。

• 局部解剖


1. 上方肾大盏
2. 中间肾大盏
3. 肾盂
4. 下方肾大盏
5. 输尿管肾盂接合
6. 肾乳头
7. 肾小盏
8. 血管肾蒂
肾盂位置不是在肾内就是肾外，与上方输尿管中下处接合成为解剖上难以分辨的部位：输尿管肾盂片段。扩张的上方、中间和下方的肾盂末端形成肾大盏，里面是许多的肾小盏，这些依次流向肾乳头。外肾盂位于沿着腰大肌和腰方肌的侧缘。肾血管茎位于肾盂正前方，容量通常不到5 mL。输尿管位于腰大肌，通过中间到荐髂关节，到坐骨棘侧边后转向中间插入膀胱底部。解剖变化常见的是集尿系统完全或部分分支。

• 脉管构造


1. 输尿管
2. 肾盂
3. 肾脏下端血管
集尿系统从肾窦的体节管获得血液供应，往外流到肾盂。肾脏静脉流出方向和动脉流入方向平行。附属的动脉和静脉是常见的，特别是肾脏下端。有65%病患的UPJ旁边有一条血管 (Sampaio，1998)，不过，这被认为导致UPJ阻塞的百分比低，van Cangh (1994)估计为39%。

• 病理生理学

1. 肾盂
2. 输尿管肾盂接合
3. 肾脏下端脉管
4. 输尿管
UPJ阻塞一般认为是先天异常，当它发生于成人时，它被视为基因病理学的迟发临床表现。有许多可能的内因性UPJ阻塞因素，这些因素被认为和三分之二案例有关 (Eden，1994)：
- 和输尿管相比，腰部区域生长不恰当；
- 输尿管瓣膜或者肿瘤；
- 胶原蛋白无弹性；
- 平滑肌发展异常；
- 胚胎期输尿管不完全发育；
- 输尿管进入肾盂位置过高而导致扭结；
- 胎儿时期下端肾脏脉管对输尿管的压力消失而留下狭窄处。
其它三分之一的案例被认为是下端肾脏脉管通过UPJ或者上方输尿管时所导致的输尿管加压或扭结所致。

3. 适应症
适应症
- 原发和次发UPJ阻塞。

禁忌症
- 体重<40 kg的小孩，曾有肾脏手术，以及合并肾结石者，对新手外科医师而言都是禁忌症。
- 马蹄形肾脏适用前方 (经腹膜) 方式。

4. 术前
必须进行最新的血清肌酐、尿液培养和肾图。肾脏超声波可用于小孩，静脉尿道显影检查用于成人，用以排除合并肾结石和提供肾盂肾盏解剖的信息。在取得病患同意时，外科医师必须和病患讨论有关医疗环境或医师本身经验等因素而转成开腹手术的可能性。

必须在诱导麻醉时给予适当的静脉注射抗生素和皮下注射肝素。整个治疗中要防止血液栓塞和穿着透气的小腿加压长袜。在进行腹腔镜前立即进行膀胱镜和逆行性输尿管造影照片，以排除并存的输尿管病理和变为不透明的肾盂肾盏系统，藉以确认双J型支架近侧螺旋的正确位置。通过膀胱镜放置导尿管。

5. 手术室准备
&#8226; 病患

- 插气管内管并且全身麻醉；
- 手术台侧边在腰部处呈30°角；
- 腰部用靠垫支撑上背和手臂，以防止躯干往侧边滚落。用宽的绑带环绕病患髋部和手术台以支撑下身。

&#8226; 团队

1. 外科医师站在病患后面。
2. 助手站在病患前面直到完成腹膜外路径。之后助手站到医师左边平台上以防止手肘相互碰撞。
3. 整个过程中，刷手护士站在病患前面。

&#8226; 设备

1. 腹腔镜设备和监视器放在医师和助手对面。
2. 电疗和抽吸设备放在病患的脚部。

6. 放置套管
&#8226; 原则


若在病患皮肤的以下部位做标记将会有所帮助：
1. 第12对肋骨
2. 髂棘
3. 竖脊肌

&#8226; 光学套管

套管 A (5-10 mm)，供摄影机使用：使用开放技巧放入后腹腔下方到第12对肋骨尖端。用8号手术手套中指所做的气球和20F导尿管绑在一起后插入，且缓缓地用500-700 mL生理食盐水使其膨胀，并维持膨胀 5 分钟后再抽出。

&#8226; 其它套管

之后在插入该切口的手指导引之下放入次级套管，这比使用内视镜控制更快更安全。
套管B (5 mm)，供医师左手使用：放在第12对肋骨下方和竖立肌突前方。
套管C (5-12 mm)，供医师右手使用：在 B开孔处和髂骨棘中间。
套管D (5-10 mm)，供扇型牵引器使用：放在髂前上棘上方。
一旦次级套管被插入之后，套管A 放在原本的位置。围绕着它的皮肤加以缝合并且避免漏气。

7. 器械
&#8226; 光学

1. 0° 腹腔镜，5或10 mm
-照相系统和高流速充气器

&#8226; 操作

1. 5 mm细致弯剪
2. 5 mm 分割钳
3. 5 mm 抽吸装置
4. 一对5 mm 持针器
5. 5 或10 mm 夹子应用器

&#8226; 牵引

1. 10 mm扇型牵引器

8. Gerota氏筋膜

1. Gerota氏筋膜
2. 腰大肌
3. 肾脏外围脂肪
藉由腰大肌上方的坚固白膜确认Gerota氏筋膜。在腰大肌正上方平行切开，尽可能往上到套管A开口下方数公分处。它并不会和腹膜混淆，腹膜看起来是蓝色的且位置在更前面。一旦Gerota氏筋膜被分割，就可以看到肾脏外围脂肪。这些脂肪包含血管而可能严重出血，应将它小心切开，直到确认肾脏下端为止。

9. 分割
&#8226; 肾脏下极

1. 肾脏下极
肾脏下端切开只要足够在其下方插入扇型牵引器即可。使用牵引器抬高肾脏下端，以让肾盂在肾门处用钝剪而可以容易地被确认。局部感染导致的肾盂外围纤维化会使步骤更困难。因为肾门血管位在肾盂中间，需小心不要受伤。同时，不应该浪费时间在找输尿管，因为肾脏是更大的目标。

&#8226; 肾盂和输尿管

1. 解剖输尿管
2. 输尿管肾盂接合
3. 解剖肾盂
4. 肾下极解剖血管
肾盂朝向UPJ分割。之后移动近端输尿管的最初几公分，尽可能小心保留输尿管外围血管。在此步骤时，使用2.0聚丙烯缝线以直角针插入皮下将输尿管往尾端牵引，有时候会有所帮助。一般可以看见UPJ邻近的血管 (65%的案例)，除非为了避免输尿管呈一直线，否则这些血管应环状分割。这种案例，一旦输尿管被分割，应在再度连结到肾盂前往中间移动。