小儿腹腔镜脾部分切除术（图文演示）

小儿腹腔镜脾部分切除术（图文演示）
LAPAROSCOPIC   PARTIAL   SPLENECTOMY   IN   CHILDREN

Authors
G Podevin, Y Héloury

Abstract
The description of the laparoscopic partial splenectomy in children covers all aspects of the surgical procedure used for the management of primarily benign tumoral pathologies and cases of hypersplenism.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration, exposure, dissection, ligation, transection of parenchyma, end of procedure.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

WORD格式下载地址：

游客，如果您要查看本帖隐藏内容请回复

1.引言
部分脾脏切除比全脾脏切除好。全脾脏切除的主要长期危险是突发严重感染（败血病和脑膜炎），特别是那些5岁以下的小孩（尼尔森儿科学教科书，2000）。
我们喜欢用腹腔镜来进行这类手术，因为对人体损害性程度最低，血管蒂的控制也较为容易。（赖因伯格，2001）

2.解剖学上的关系
•局部解剖
•膈膜的表面

脾脏座落在左上腹部四分之一处；脾脏轴位于第10根左肋骨的枢椎处，但是会随病患的身体体型而变化位置。
膈膜或者后方外部表面是凸的，并且完全为腹膜所覆盖的。

•肾脏表面

肾或者内部的表面是凹的，朝向尾端和中间，并为腹膜所覆盖。
上端或者在后方内部的表面是弯的，位于第10个肋间。

•胃表面


胃或者前方内部表面是凹的，朝向中间和前面，脾门即在此位置。

•结肠表面


结肠或者前面下方的表面（脾脏不规则的金字塔形状基底）有点凹，以及朝向尾端，中间和稍微往前。

•韧带
•胰脾间

1.胰脾间韧带
脾脏在左季肋部被韧带与相邻的解剖构造固定。
胰脾韧带连接在脾门的后方边缘与胰脏尾端，和脾脏血管与脾脏下方的肾脏表面上；这个腹膜的褶层被称为脾脏的系膜，它长度约3到8 cm；韧带越长，脾脏切除越容易。

•胃脾间

1.胃脾间韧带
胃脾韧带连接在脾门前边，到胃大弯，连在脾脏的胃表面上，它包含短的胃血管和胃网膜动脉，是脾动脉的分支。

•膈脾间

1.膈脾间韧带
横隔膜与上脾门由此韧带连接。

•脾结肠间

1.脾结肠间韧带
脾门底端与横结肠左曲，以及脾门底至脾弯处，皆由此韧带作连接；该韧带位于脾脏面向结肠的表面。

•膈膜结肠间

1.膈膜结肠间韧带
膈膜与结肠间的韧带为一三角皱折腹膜，结肠左曲与横隔膜至脾脏的最下端，即由此韧带作连接。

•血管构造
•动脉

1.腹腔干
2.上方动脉
3.下方动脉
脾动脉为脾脏的主要血液供应来源，脾动脉源自腹腔干，在胰脏尾端前方表面上分成一根上方分支和一根下方分支；这个分支处和脾门之间的距离是因人而异的（波林和Thibault于1993年发表）；各个分支在进入脾门后，再行分成2至3条血管，通常有一条分到上方动脉，一条或多条分到下方动脉（Liu等人于1996发表）。
血管供应的末端都是没有闭合的。
短的胃血管皆起源于先前的动脉。

•静脉

1.脾静脉
2.短的胃静脉
3.左胃网膜静脉
静脉和动脉在数量上是相等的，起源于脾门；他们位于同一区域动脉之后方，脾静脉由短胃静脉和左胃网膜静脉接收血液，然后引流至脾脏后缘表面。

3.适应症

适应症
适应症主要是病理学检查为良性肿瘤，和某些作者所认为脾脏功能亢进症的情况。
良性肿瘤适应症：
-错构瘤或脾大（迪博尔德等人于1987年发表）；
-表皮样囊肿；
-局部的淋巴管瘤或血管瘤。
血液方面适应症：
部分切除适用于非常年幼的孩子，由于败血病的危险（Idowu和海斯-乔丹于1998年发表），全脾脏切除是禁用的；某些异常如先天性贫血（遗传的微球形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏、镰刀细胞贫血、贝他海洋性贫血）和thrombocytopenias（自发性血小板缺乏紫斑症）；脾脏功能亢进症复发是常见的，但会在小孩长大至足以接受全脾切割时发生（赖因伯格，2001）；部分脾脏切除尚有争论，因为剩下的脾组织会引起潜在并发症，例如脾脏功能亢进症与次发的自发性破裂和腹腔大积血的危险。
禁忌症
部分脾脏切除以及以腹腔镜手术有一些禁忌症。
部分脾脏切除
部分脾脏切除不可以用来切除位于中段的肿瘤，因为会影响到脾脏的末端血管供应，这样的话，必须进行全脾脏切除。
腹腔镜手术
腹腔镜脾脏切除手术禁用于有遗传性心血管右向左分流心脏病的小孩，因为会有腹膜内CO2造成大量气体栓塞与血液动力学不稳定之风险（Sfez等人于1996年，Sfez于1994年发表）。

4.术前管理
对于脾脏的功能亢进或者脾神经大部去除者，一些疫苗如肺炎球菌、脑膜炎和b型流感嗜血杆菌应该在脾脏切除前投予。
对于溶血性贫血的病患，必须进行腹部超声波，以检查相关的胆结石症状，在这种情况下需同时进行胆囊切除。
此外，必须进行全血球计数以及凝血功能检查。
如果发生手术间出血，则必须输血或者血小板。

5.手术室准备
•病患

病患置于半横向卧位。

•手术团队

1.外科医师站在病患右边。
2.第一助手站在外科医师右边。
3.第二助手站在病患左边。

•设备

1.手术台设定为儿科模式（维持恒温）
2.麻醉设备
3.腹腔镜组
4.手术台各边的摄像头
5.单极或者双极的电烧设备
6.仪器桌

6.套管放置
•套管放置

套管以弯曲的模式置入，与左边有一小段距离，取决于病患体型的大小。
大多数的儿科团队用一种开腹方法建立腹腔膜积气，使用< = 10毫米汞柱高的适度压力灌注；孩子越小，压力要求越弱。

&#8226;套管A，B，C，D
&#8226;套管A

在剑突与肚脐中线划开一个13 mm的水平切口，横向切开；10 mm的光学套管移除顶盖后置入；在较小的孩童，所用的套管和腹腔镜约为5 mm或7 mm，但要注意取得最佳视野。

&#8226;套管B

第二个是12 mm的套管，在锁骨中线，身体左边下方插入。
这是一个手术用套管，可由此操作手术剪、解剖刀、吻合器与夹子和摘取样本用的袋子。

&#8226;套管C

第三个是5 mm的套管，沿前腋线在身体左边下方插入。
用来牵引或操作仪器。

&#8226;套管D

第四个是5 mm的套管，在剑突下方插入；这是一个手术用套管，可借此导入抓取钳。

&#8226;套管E

套管E（5 mm）是可选的，沿锁骨中线在身体右方插入，用来操作无创伤抓取器，在较小的小孩，手术空间更小，用这些钳子牵引左横结肠以露出脾脏的凹陷区，当切除较困难或者医师经验较不足时，应将使用第五个套管纳入优先考察。

7.仪器
&#8226;光学装置

1.视轴
2.视野
3.0°或30°腹腔镜
大多数作者使用0°或30°视轴与70°视野的腹腔镜

&#8226;手术装置

1.抓取钳
2.超声解剖刀
3.剪刀
4.施夹器
5.线性吻合器
6.解剖刀

&#8226;牵引器

1.抓取钳
2.弹性牵引器
3.花生大小的棉花

&#8226;其他装置

1.抽吸灌洗装置
2.摘取袋
使用一个摘取袋，如果手术样本大，需要较大的摘取袋时，要用15 mm的套管。

8.监测

录像辅助手术可帮助完整的探索腹腔。
外科医生检查脾脏的动态状况，并且可监测任何的横隔脾脏粘连。
确定没有相关的或者一般的病理状况也是重要的，关于血液方面的病变，没有副脾需要切除。

9.脾脏露出
&#8226;将连接处剥离

脾脏通常藏在胃或脾弯系膜处。
应将此一连结处分开，以使脾脏更清晰可见。

&#8226;胃脾间韧带


一旦脾脏前方部位露出，透过腋窝套管导入一个抓取钳，将脾脏向左方拉，如此即可目视胃脾韧带。