腹腔镜手术的麻醉(图文演示)

腹腔镜手术的麻醉(图文演示)
ANESTHESIA   FOR   LAPAROSCOPIC   SURGERY

Authors
P Diemunsch, K Korttila

Abstract
The description of anesthesia for laparoscopic surgery covers all basic principles.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. Technical key steps are presented in a step by step way: evaluation, preparation/premedication, lung ventilation, monitoring, end of procedure, complications.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1. 前言
• 前言
本文利用外科手术的实践知识，列举提纲，结论是建立在大多数人的共识之上，另外又增加了文献综述，新的发现必须有参考文献。

• 麻醉师的接受程度
腹腔镜手术由于预后很好，已经被广大麻醉师团体迅速接受，良好的监护使病人完全可以耐受由于气腹、头朝上和Trendelenburg 体位引起的病理生理改变。深入了解这些变化可以选择合适的治疗方法，在必要的时候选择开腹手术。腹腔镜手术需要良好的配合，这就要求麻醉师提供最好的麻醉，外科医师正确的评价病情，如果不是合做腹腔镜，可以迅速的选择开腹手术。

2. 评价
• 手术前的评价
手术前必须包括：
-　过去的服药史，防止可能存在的疾病和禁忌症
-　准确和诚实的向病人解释，包括有可能手术失败，必须进行开腹手术。其他包括“手术切口很小”或者“无创性手术”必须避免，以防误导病人。

• 禁忌症
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一般的禁忌症包括：
-　大泡性肺气肿，自发性气胸
-　peritoneo-jugular derivation: Le Veen shunt
-　血凝异常，尤其是累及腹腔的侧支循环
-　休克等急症
-　突发或者潜在的颅内高压等相关症状
-　手术器械不齐全或者未经训练的操作者
-　缺少监护仪器

相对禁忌症包括：
-　大泡性肺气肿，自发性气胸
-　孕妇
-　手术时间超过6小时
-　门诊病人：大部分的腹腔镜手术可以在门诊进行，但胆囊切除术和子宫切除术是否也适合在门诊病人中进行，目前正在讨论中。
-　新的适应症：心包开窗术

• 手术风险
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手术前必须考虑手术风险，例如镰状细胞性贫血和慢性阻塞性肺病(COPD)。

肺通气和氧运输的双重异常，会导致严重的氧饱和度降低，需要尽快进行开腹手术。

• 腹腔镜手术的优势
与几年前的观点相比，目前的观点认为许多高危病人都可以进行腹腔镜手术，包括：
-　重症监护的病人
-　心脏、呼吸和肾脏衰竭的病人
-　儿童
-　肥胖病人
-　大于80岁的病人，ASA 3级
-　缺血性心脏病患者，ASA 3-4级

当然这些患者都需要常规的监护

3. 手术前的准备和用药
• 准备
对某些肠道的腹腔镜手术，肠道准备还是必需的。

手术前必须排空膀胱，可以让病人排尿或者对于较长的手术用导尿管。另外，主刀医生也可以通过导尿管检查手术后膀胱是否完整。

预防血栓也是非常必要的。虽然手术前要求病人进行一定的走动，但手术还是会造成一定的静脉血郁积，所以很多情况下要求术前使用低分子量的肝素。

最后病人最好使用加压长筒袜。

• 用药
抑制迷走神经的药物（如阿托品/葡萄糖吡咯）可以用来拮抗腹腔内手术造成的反射性迷走神经亢奋。

镇静镇痛药是非特异的。

H2受体拮抗剂可能会导致食管返流，尤其是有食管裂孔疝的患者。

4. 手术室的配备
• 患者




1．固定一只胳膊
2．静脉输注和监护在另一只胳膊上进行
3．分开两腿，即使是妇科相关的手术
4．妇科体位一般不需要

• 设备



自从腹腔镜手术普及以来，肩支架就很少使用了。如果一定要使用，一定要放在肩膀的骨侧，防止压迫颈丛神经。

为防止腹腔充气的时候损伤胃壁，可以使用鼻胃管。

5. 肺的通气

为了维持正确的血碳酸含量和保护气道，需要口腔气管插管和控制通气量，不推荐使用喉罩(LMA)，因为充气的压力经常会超过20cm水压，曾有文献报道LMA吸入。正确的通气控制得益于使用的麻醉仪器使用，包括通气量、压力和气体组成。

6. 监护
• 监护
腹腔镜手术必须严密的监护措施，因为一些重要的心血管及呼吸疾病，和空气栓子的发生都有可能与该手术相关。

• 心血管系统的改变
-　因为气腹(PNOP)导致的静脉回流右心室的血流量降低，Trendelenburg不能完全纠正这种改变。
-　心输出量(CO)的降低：因为PNOP和麻醉的影响，心脏指数降低25-35%。head-up体位可以使心输出量降低40-50%。Trendelenburg体位也不能纠正这种改变。
-　动脉血压升高：虽然心输出量降低，但是由于循环血管张力增加，血管阻力增加，导致动脉血压升高。血管阻力的增加是由于腹腔压力升高，儿茶酚胺、前列环素和血管加压素的参与，以及高碳酸血症引起的交感活性增加。麻醉可以改善这种高血压反应 ，尤其是那些可以阻断钙离子通道的麻醉剂，如普鲁泊福等。

• 呼吸系统的改变
-　气腹用的CO2弥散入血管会导致PaCO2和终末潮气的CO2升高，但这种高碳酸血症可以通过增加每分钟通气来纠正。
-　动脉氧饱和度(SpO2)很少受到影响。但如果SpO2的确降低了，必须降低气腹的压力，如果不成功，则必须开腹手术。

• 气栓
-　CO2气栓的特点是终末潮气CO2(ET CO2)的迅速下降。
-　进行性气栓的特点是ET CO2的异常升高，所以监测ET CO2是很有必要的，而Doppler气体检测是没有必要的，因为价格昂贵，并且特异性不强。心前区听诊是诊断气栓的很好的办法，但太费时间。

腹腔镜手术造成的气栓，由于污染了N20，比单纯的CO2气栓，危险性更大。

• 监测原则
持续监测。

心前区听诊是很有价值的，但需要专人负责。

PNOP一定要在20 cm H2O (14 mm Hg)以下。

Trendelenburg 体位一定要进行听诊检查，确认是双侧对称充气，因为该体位容易造成右主支(RMB)选择性插管。

二氧化碳描记和脉搏血氧定量一定要进行，而心前区Doppler倒在其次。

神经刺激器和温度传感器也是必须的。

侵入性的监测应该根据患者的情况进行：
-　美国麻醉协会[ASA]级别；
-　纽约心脏协会[NYHA]级别。

7. 术后观察
• 手术结束时
在Foley导管中加入蓝色染料鉴别膀胱的完整性。

尽可能彻底的排气。

“酸性栓子”是由于正常的低饱和度的血液大量进入体循环导致的。

缓慢恢复正常体位，因为激素的重分布需要一定的时间，牢记血液动力学的恢复是延迟的。

撤管前，需要100% O2的通气量和迟缓药的完全逆转。

• 恢复室中的恢复
严密监测和保温。

这段时间可能会发生呼吸性和代谢性碱中毒。

警惕一些罕见并发症如血管损伤和CO2气胸。

8. 并发症
• 术中并发症
腹腔镜有几个顽固的并发症，研究者一直在寻找克服这些并发症的方法。发表这些并发症有利于更好的统计。

血管损伤 是死亡的主要原因。发生率 在妇科腹腔镜手术大概是3-10/10000，胆囊摘除术大概是10/10000。

半数都是腹后血管受损。

10%的血管损伤是致命的，概率是5/100000。

血管损伤的术后诊断率是1/3。

内脏穿孔主要发生在胃（面罩通气导致的胃扩展后），泌尿道（膀胱，输尿管），子宫，肠道（1.4/10000）。这些并发症在手术当中是很难被发现的，经常以术后腹膜炎为表现。

新的并发症包括：胆囊切除、迷走神经切断和Nissen术后的CO2气腹（单侧或者双侧），心包积气，皮下气肿，肿瘤扩散，疝，窒息和cholelithoptysis。

• 术后并发症
术后并发症主要包括疼痛和恶心呕吐(PONV)。疼痛是由于残留的CO2造成的，可以持续72小时，可以采取的措施包括：
-　不用N2O麻醉；
-　10mg胃复安，但在几个研究中疗效和安慰剂相同；
-　5羟色胺受体3的拮抗剂，2.5-10mg地塞米松，0.625-1.25mg的氟哌利多，是目前最有效地方法；
-　东莨菪碱和麻黄素副作用较多，效果也不明显。

PONV的治疗与疼痛的治疗同等重要。

好好学习，天天向上！！！