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[资源] 全腹膜外补片植入术(TEP)【中文图解演示教程】

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发表于 2016-5-30 13:28:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1. 引言
内视镜全腹膜方式是我们最喜欢的疝气修补手术。它放置大的腹膜网,具有以下好处:
- 仅需最小的切割即可以修补双侧疝气;
- 不需要腹膜腔积气,也无后续的相关并发症;
- 手术后快速恢复正常活动;
- 杰出的美容效果;
- 对于原发和复发疝气都有极佳的长期效果。
 楼主| 发表于 2016-5-30 13:28:14 | 显示全部楼层
2. 解剖
• 解剖标记
1.jpg
下下腹血管组成主要的标记。
须注意肠血管的位置,以避免损伤。
1. 梳状韧带
2. 腹直肌
3. 下腹血管
4. 内环
5. 肠骨耻骨管
6. 腰肌皮下神经
7. 泌尿生殖筋膜
8. 腹膜反折

• 疝气位置
• 直接疝气
1.jpg
2.jpg
- 直接疝气发生在腹股沟三角通过横筋膜的脆弱处。
- 中间到下下腹血管,通常使血管变细。
1. 疝气位置
2. 下下腹血管
3. 睾丸血管
4. 输精管

• 间接疝气
1.jpg
2.jpg
- 间接疝气通过内环发生,通常是长囊。侧边到下下腹血管。
1. 下下腹血管
2. 疝气位置
3. 进入腹股沟管的疝气囊

• 股骨疝气
1.jpg
- 股骨疝气发生在腹股沟韧带下方,到股骨静脉中间。
1. 腹股沟韧带
2. 疝气位置
3. 股骨静脉

• 复发疝气
1.jpg
- 复发疝气通常在下腹血管中间到下方,即直接疝气
- 复发疝气可以是间接的,如果腹膜反折未被适当往后切割时。
- 可能出现不寻常的复发。
1. 下下腹血管
2. 在下腹血管中间到下方复发

• 危险区域
1.jpg
2.jpg
3.jpg
1. 疼痛三角:神经损伤或陷落的风险。
2. 死亡三角:大血管损伤风险。
3. 股骨血管
4. 皮肤神经
 楼主| 发表于 2016-5-30 13:28:21 | 显示全部楼层
3. 腹壁解剖
• 解剖标记
1.jpg
1. 皮肤
2. 脂肪组织
3. 白线
4. 耻骨联合
5. 膀胱
6. 内环
7. 腹壁肌肉:
a) 外斜肌
b) 内斜肌
c) 腹横肌

• 前腹壁
• 肚脐处
1.jpg
肚脐上下的腹壁解剖是不同的。此一变化创造了腹膜空间,以及使外科医师更容易发现此一空间。
1. 白线
2. 腹直肌
3. 直鞘前层
4. 直鞘后层
5. 横筋膜
6. 腹膜

• 肚脐下
1.jpg
1. 白线
2. 直鞘后层
3. 腹膜和横筋膜
4. 弓状线

• 弓状线
1.jpg
2.jpg
弓状线是后直鞘的边缘。
从这里往下,腹膜直接在直肌下方,创造潜在的腹膜前空间。
1. 白线
2. 直鞘后层
3. 弓状线
4. 腹直肌
5. 腹膜
6. 下腹血管
 楼主| 发表于 2016-5-30 13:28:30 | 显示全部楼层
4. 手术室准备
• 病患
1.jpg
- 背卧位,手术台呈水平;
- 双臂在两侧;
- 遮布够宽,露出肠骨棘 。

• 团队
• 左侧疝气
1.jpg
1. 外科医师看TV1.
2. 助手看 TV2.
3. 刷手护士固定在病患左侧
4. 麻醉医师

• 右侧疝气
1.jpg
1. 外科医师在左侧
对于双侧疝气,外科医师改变位置或者继续站在病患左侧。
2. 助手看TV1.
3. 刷手护士固定在病患左侧
4. 麻醉医师

• 变化
1.jpg
左侧疝气:
摄影师可以在外科医师同侧。
1. 外科医师看 TV1.
2. 助手看 TV1.
3. 麻醉医师

• 设备
1.jpg
- 床脚处有两个监视器;
- 除了电疗铅线之外,所有的线路束成一束;
- 总是使用 0° 腹腔镜。
1. 麻醉组
2. 器械桌
3. 电疗
4. 腹腔镜组
5. 两个监视器
 楼主| 发表于 2016-5-30 13:28:36 | 显示全部楼层
5. 放置套管
• 右侧疝气
• 10 mm 套管
1.jpg
两个10 mm 套管固定在同一位置。
1. 10 mm 0° 光学镜头套管,在肚脐下位置。
2. 10 mm 操作套管

• 5 mm套管
1.jpg
5 mm 套管在疝气对侧的上肠骨棘上方。
1. 5 mm操作套管

• 左侧疝气
• 10 mm 套管
1.jpg
两个10 mm套管固定在同一位置。
1. 10 mm 0° 光学镜头套管,在肚脐下位置。
2. 10 mm 操作套管

• 5 mm套管
1.jpg
5 mm 套管在疝气对侧的上肠骨棘上方。
1. 5 mm操作套管

• 双侧疝气
• 选择 1
1.jpg
5 mm 套管放在最大的疝气的对侧。
1. 最大的疝气

• 选择 2
1.jpg
也可放在间接疝气对侧。
1. 间接疝气
 楼主| 发表于 2016-5-30 13:28:42 | 显示全部楼层
6. 器械
• 光学装置
1.jpg
1. 0° 腹腔镜

• 操作装置
1.jpg
1. 抓取器
2. 细致剪刀
3. 抽吸-灌洗装置
4. 剪刀
5. 弯剥离器
6. 指状剥离器
 楼主| 发表于 2016-5-30 13:28:50 | 显示全部楼层
7. 创造平面
• 标记
1.jpg
1. 切开直鞘前层
2. 直鞘后层
3. 弓状线
4. 腹膜

• 切口
• 步骤 1
1.jpg
15 mm 皮肤切口在肚脐下方,稍微朝向疝气侧。
1. 中线
2. 疝气

• 步骤2
1.jpg
露出疝气侧之白线和前鞘。
1. 中线
2. 疝气
3. 肚脐
4. 直鞘前层

• 创造平面
• 步骤1
1.jpg
切开前鞘,往疝气侧延伸10 mm。
1. 中线
2. 疝气

• 步骤2
1.jpg
露出和往侧边牵引斜直肌。
1. 中线
2. 疝气
3. 前直翘

• 步骤3
1.jpg
创造白线、直肌和后鞘之间的管道。
1. 中线
2. 疝气
3. 前直翘
 楼主| 发表于 2016-5-30 13:28:56 | 显示全部楼层
8. 分割气球
• 插入
• 步骤1
1.jpg
2.jpg
气球在中线对准耻骨联合
1. 插入气球

• 步骤2
1.jpg
顶端正好在耻骨联合后方到前方边缘

• 步骤3
1.jpg
移开套管

• 充气
• 步骤1
1.jpg
腹腔镜顶端在套管

• 步骤2
1.jpg
在目视下用球状加压器(压25-30下)将气球充气
让镜头在气球打开时进到气球内

• 步骤3
1.jpg
左手直接气球充气
1. 外科医师的左手将气球导引到定位

• 排气
1.jpg
- 当分割完成后将球状加压器移除;
- 慢慢将气球排气;
- 移开气球和腹腔镜。
如果气球排气太快,可能会于前腹壁发生出血。
 楼主| 发表于 2016-5-30 13:29:02 | 显示全部楼层
9. 第一和第二套管
• 气球顶端套管
1.jpg
可以利用不同的套管,但是气球套管可确保合适的封缄,而且可以让操作空间加到最大。

• 摄影机
• 步骤1
1.jpg
气球套管整个插入且充气。
往后拉,勾住弓状线往上。
固定在定位。
在充气之前检查镜头,以确保套管在正确空间。

• 步骤2
1.jpg
插入腹腔镜,在目视下以CO2充气。

• 第二个10 mm 套管
1.jpg
2.jpg
插入第二个10 mm 套管:
- 中线,尽可能高;
- 在直接目视下;
- 通过白线。
将套管推过后鞘进入腹膜腔时会有危险,必须在持续的视线下插入。
1. 通过白线在中线放置套管
 楼主| 发表于 2016-5-30 13:29:11 | 显示全部楼层
10. 分割和第三个套管
• 内侧视线
1.jpg
气球移除后之内的视线可见
1. 下下腹血管
2. 腹直肌
3. 耻骨联合
4. 膀胱
5. 崩塌的腹膜

• 指状剥离器
1.jpg
- 括除组织时无创伤;
- 锯齿状顶端以抓住和推筋膜;
- 从第二个中线套管插入(10 mm)。

• 中线
1.jpg
2.jpg
- 耻骨联合;
- 膀胱下钝端;
- 耻骨下缘附近2 cm.
有些作者不分割耻骨,因为会干扰后续的耻骨上前列腺切除。

• 侧边
1.jpg
2.jpg
- 之后直接往内环侧边和上方;
- 在此步骤不分割内环;
- 刮除头端,辨识和分割腹膜边缘下背部;
- 露出上肠骨棘中间的腹横肌,这创造插入第三套管的空间;
- 在另一边重复。
1.内环

• 第三套管
• 放置
1.jpg
- 在目视下插入5 mm 套管;
- 最大疝气或间接疝气对侧;
- 尽可能高,以让双侧疝气有网体之空间。
1. 最大疝气
2. 5 mm套管

• 危险
1.jpg
开始分割和第三套管:侧边分割
不慎重的分割或者拉扯组织,可能在腹膜腔积气下导致腹膜伤害。如果在之前的手术,如盲肠切除术即有沾黏的话更是如此。
如果沾黏在侧边,通常来自之前的盲肠切除术,套管要放的更中间,但是仍尽可能靠近头端。
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