子宫内膜异位症误诊为肠梗阻1例

具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症 (endornetriosis，EMT)，简称内异症。此病在经期女性的发病率约占 5%～15%。主要的临床表现有下腹痛和痛经、不孕、月经异常、性交不适等。

根据发生的部位，内异症可分为腹膜外和腹膜内两种。腹膜内内异症的发生率由高到低依次是卵巢、子宫骶韧带和阔韧带、盆腔腹膜、直肠子宫陷凹以及胃肠道。腹膜外内异症包括宫颈、阴道以及圆韧带。而腹膜外器官例如：肺、泌尿系、皮肤以及大脑很少累及。

胃肠道内异症 70% 发生在直肠乙状结肠。小肠部内异症的发生率 <7%，回肠部内异症十分罕见，回肠部子宫内膜异位症引起的肠梗阻更是罕见。

近期来自罗马尼亚锡比乌卢西恩·布拉加大学附属锡比乌医院的 Dan Bratu 等人报道了一回肠部子宫内膜异位症并发肠梗阻的病例，并将其发表在 International Journal of Surgery Case Reports 杂志上。病例详情如下：

患者，女，33 岁，因腹痛、腹胀、呕吐、便秘 6 天至急诊就诊。患者下腹部疼痛 6 月余，月经正常，没有劳累史，无性交痛。急诊应用止痛药和止痉药后，症状持续未缓解。

腹部 X 线示：小肠袢扩张。CT 示：除末端 30 cm 回肠外小肠节段性扩张、胃膨胀、卵巢增大、髋骨压缩性改变（图 1）。

图 1 术前 CT 平扫检查

因患者肾功能不好以及患者长达 6 天的肠梗阻、呕吐、腹胀，无法行静脉造影口服造影检查；又因为没有特异性症状、平扫 CT 敏感度低，肠梗阻原因未知、腹胀严重，亦不能对患者行腹腔镜检查。

遂对患者行急诊开腹手术。开腹探查显示回肠缩窄性肿块所致的小肠袢梗阻，盲肠肿块，卵巢增大，尤以右侧增大明显，子宫直肠陷凹的多发性肿块向前压迫直肠壁，多发肠系膜淋巴结肿大（图 2）。

图 2 术中见扩张的小肠袢、回肠缩窄 

由于患者小肠袢扩张、水肿以及多发的盆腔肿块，急诊对患者行右季肋部回肠横结肠造口术而不是回肠横结肠吻合术。术后影像学检查示右侧卵巢囊肿，组织学检查显示小肠子宫内膜异位（侵犯回肠浆膜与肌层以及盲肠肌层），淋巴结没有异型性改变。

术后患者无特殊不适并在术后 12 天出院。出院后予促性腺激素（达菲林类似物激素）治疗 3 个月。3 个月之后，患者医院复诊，行回肠横结肠吻合术。术中未发现子宫内膜组织，子宫直肠陷凹无改变。术后第 6、12 个月复诊，临床和影像学资料显示无内异症复发趋势。

讨论：

子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位。其发病机制尚不明确，目前对此病发病的机理有多种说法。其中被普遍认可的是 Sampson 经血逆流子宫内膜种植学说。Minh 提出体腔上皮化生形成理论。此外，内异症的发生还与机体的免疫功能、遗传因素、环境因素有关。

内异症的临床表现因人和病变部位的不同而多种多样。主要的临床症状有：下腹痛和痛经、不孕、月经异常、性交不适以及侵犯部位的特有症状等。病例中患者主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、便秘等胃肠道症状。

胃肠道子宫内膜异位症首先侵犯肠管浆膜层，继而深入肌层，很少累及黏膜层。局部淋巴结可能会受影响。组织学上很难鉴别子宫内膜样癌和小肠腺癌。通过免疫组化法测定 CK7 和 CK20 的含量有利于鉴别这两种恶性肿瘤。

因子宫内膜异位症很少累及肠黏膜层和缺乏明确的组织活检病理学诊断，因而内镜检查的敏感度较低。MRI 对卵巢、直肠阴道间隔、直肠乙状结肠之间的内膜异位灶的显示有较高的敏感性（高达 93%）。多层断层 CT 扫描也较普通 CT 扫描更敏感。CA-125 可辅助诊断疾病，并可用于监测患者疾病的转归和评估疗效，而 CA-199 的敏感度则较低。

目前在影像学检查或快速镜检明确诊断的情况下，腹腔镜手术或开腹手术是治疗子宫内膜异位症的主要方法。对于无明显症状的子宫内膜异位症患者，亦可考虑行激素治疗。该病例中因缺乏相关的检查结果以及回肠部子宫内膜异位症十分罕见，所以回肠部以及盲肠部肿块被认为是恶性的，并对患者行加强右半结肠切除术。

该病例表明，1. 虽然回肠部子宫内膜异位症所致的肠梗阻是非常罕见的，但是在经期女性仍需考虑到此病；2. 患者的临床症状、术前实验室检查和影像学表现以及术中快速镜检可帮助明确诊断，确定最佳的手术方式，避免发生三系下降、不孕、复发以及恶变等并发症。

原文：A rare case of ileus caused by ileum endometriosis.pdf